第二节 胰腺癌

胰腺癌是一种发病隐匿，发展迅速，且治疗效果及预后极差的消化道恶性肿瘤。胰腺癌的发病率与年龄呈正相关，其中60～80岁患者约占80%，男性发病率略高于女性。胰腺癌可发生于胰腺的任何部位，其中以胰腺头部为多，占60%～70%；其次是体尾部，累及全胰腺者少见。

一、病因

胰腺癌的病因至今尚未完全清楚，流行病学资料提示，以下因素可能与胰腺癌的发生有关。

（1）吸烟：吸烟是唯一公认的胰腺癌的危险因素。无论男女，吸烟者的胰腺癌发病率均高于不吸烟者。

（2）高蛋白质、高胆固醇、高热量饮食：高蛋白质、高胆固醇、高热量饮食与胰腺癌的发生相关。此外，含亚硝胺类制品也被认为可能致胰腺癌。

（3）遗传因素：凡一级亲属中有两个以上患胰腺癌者，其患胰腺癌的概率至少增加16倍。

（4）疾病因素：酒精性慢性胰腺炎患者胰腺癌的发病率高于一般人群；患糖尿病时间超过40年者，胰腺癌的发生风险有所增加；在瑞典，恶性贫血被认为是患胰腺癌的危险因素。

二、临床表现

（1）腹痛：腹痛是胰腺癌的常见或首发症状，2/3以上的患者会出现腹痛，通常表现为上腹部持续性疼痛，与进食无关。胰腺癌腹痛具有以下特点：胰头癌疼痛位置偏右，胰体、尾癌疼痛位置偏左；疼痛多为持续性、进行性加剧的钝痛或钻痛；坐位、前倾或屈膝侧卧位可以减轻疼痛；常伴有腰背部疼痛。

（2）黄疸：50%以上的胰腺癌患者会出现黄疸。黄疸的特征为肝外阻塞性黄疸，持续性进行性加深，伴皮肤瘙痒，尿色加深，大便呈白陶土样。

（3）消瘦：绝大多数的胰腺癌患者会出现不同程度的体重减轻，一般在短期内体重可减轻10千克甚至更多。

（4）消化道症状：食欲减退和消化不良，少食即饱，10%～30%的患者以此为首发症状。伴或不伴恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等，晚期可出现脂肪泻。

（5）神经、精神系统症状：部分患者可出现抑郁、焦虑、狂躁及个性改变等精神障碍。

（6）其他表现：多数患者有持续或间断的低热，少数患者有急腹症的表现。晚期患者可发生血栓性静脉炎或动静脉血栓栓塞。部分患者出现症状性糖尿病、关节炎、嗜酸性粒细胞增多症等。

三、健康指导

1．术前指导

（1）心理指导：大多数胰腺癌患者确诊时已到晚期，通常预后极差。患者承受的精神压力很大，会出现悲哀、抑郁情绪，甚至会产生轻生念头。医护人员应敏锐观察，悉心照顾，鼓励其说出自身感受，帮助患者树立治疗的信心。

（2）完善检查：常规进行心、肺、肝、肾等重要脏器功能检查。特殊检查有内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）等。做好患者健康教育，使其顺利完成各项检查。血液检查包括血常规、电解质、肿瘤标志物、血型、凝血功能等，也应及时完成。

（3）常规准备：常规备血，抗生素皮试，术前手术标识，术前沐浴，更换手术衣裤，以及去除指甲油、首饰、义齿等。

（4）肠道准备：术前3天开始进食清淡、易消化的半流质饮食；术前口服复方聚乙二醇电解质散或进行清洁灌肠，促进术后肠道功能恢复。

（5）皮肤护理指导：胰腺癌患者常出现黄疸症状，全身皮肤瘙痒不止，建议每天温水擦浴，忌用碱性肥皂。瘙痒难忍时，可以使用止痒剂，忌用手抓，宜穿宽松的全棉衣裤。

（6）饮食指导：宜进食高蛋白质、高维生素、低脂肪的饮食，少量多餐。对营养状况不佳者，按照医嘱进行肠外营养支持。

（7）疼痛指导：对于可接受疼痛宣教的患者，教其掌握数字疼痛评估法，以帮助其准确表达疼痛分值，进而使医护人员及时对其疼痛进行干预；对于老年患者、幼儿等较难接受疼痛宣教的患者，医护人员可使用脸谱评分法或疼痛行为量表，对其进行评估。合理使用镇痛药，以减轻患者疼痛，并指导患者掌握非药物方法缓解疼痛。

2．术后指导

（1）监测生命体征：持续使用心电监护；术后去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止舌根后坠引起窒息；按照医嘱予以肠外营养、抗感染、止血等治疗，必要时予以输血治疗；记录24小时液体出入量，保持体液平衡。

（2）管道护理指导：对各种引流管做好标识，进行评估，观察、记录引流液的量、颜色、性质及引流管在位状态等。保持引流管通畅，注意观察引流管周围有无渗血、渗液，如有异常应及时处理。

（3）饮食指导：术后1～2天一般禁食、禁水，之后根据医嘱早期进行肠内营养。在肠内营养期间应注意灌食速度、食物温度及灌食量等，注意观察患者有无腹胀、恶心、腹痛、腹泻等不适。评估患者的营养状态，及时进行饮食调整。监测患者的血糖变化。

（4）疼痛护理指导：由于胰腺癌手术创伤大，患者术后疼痛明显，因此需做好疼痛评分方法的宣教工作，鼓励患者表达疼痛体验，合理采用药物或非药物方法来缓解疼痛。

（5）活动指导：患者术后第1天应卧床休息，待麻醉清醒后可稍微活动四肢；第2天后，建议在床上进行翻身及四肢屈曲、伸展等活动。之后，依据病情稳定情况及个人体力进行适当活动，鼓励患者早期活动以利于康复。

（6）并发症的观察：胰腺癌术后的并发症主要有出血、胆漏、胰漏、感染等，需做好病情观察、腹部体征观察、引流管观察。加强基础护理，及早发现病情变化并进行干预，保证患者安全。

四、出院指导

（1）指导患者定期检查血糖、肝功能、肿瘤标志物等，若出现血糖水平升高（空腹血糖≥7.0毫摩尔每升），应及时就诊。

（2）饮食应注意荤素搭配，少量多餐。戒烟酒。建议进食低脂肪、高蛋白质、富含维生素、易消化的食物。

（3）保持心情愉快、情绪稳定，忌大喜大悲。鼓励患者在病情稳定的情况下适当参加社会活动，与人交流。散步、听音乐、看报等休闲活动均有利于疾病的好转。

（4）定期复诊，正确面对放、化疗。在治疗期间做好相应保护措施。出院1个月后复诊，连续复诊3个月；病情稳定后，每2～3个月复诊一次，连续复诊半年。

五、活动指导图示

1．术后翻身指导

患者术后翻身过程参见图2-2-1～图2-2-3。

2．下床活动指导

患者下床活动过程参见图2-2-4～图2-2-6。