2 ALPPS治疗肝细胞肝癌

要点：

右肝弥漫性肝细胞肝癌伴门静脉主干及左右分支癌栓形成，残肝体积不足患者，行ALPPS术式疗效确切，可以尝试。

一、病例简介

肝胆胰外科医师（主管医师）：

患者男性，43岁，因“上腹部胀痛不适7天”入院。当地CT提示右肝多发肝细胞肝癌伴门静脉癌栓形成，肝硬化，门脉高压。既往乙肝病史30余年，未正规抗病毒治疗。其父亲因肝癌去世，否认其他消化道恶性肿瘤家族史。查体未见明显阳性体征。患者入院后，实验室检查提示AFP及CA19-9正常水平，肝肾功能、血常规、凝血谱正常水平，乙肝大三阳，乙肝病毒DNA定量3.1×105, ICG R156.7%，肝功能Child-Pugh A级；影像学提示右肝弥漫性肝细胞肝癌伴门静脉主干及左右分支癌栓形成，无肿瘤远处转移依据。

二、鉴别诊断

肝胆胰外科医师：

患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史，此次影像学发现右肝多发占位，该病例的临床诊断为右肝癌，应该无异议。现在的主要问题是肿瘤的影像学表现如何，包括局部浸润、血管侵犯及远处转移情况，这决定了肿瘤是否可行根治性切除。这是外科医师术前最关注的问题。

放射科医师：

患者术前肝脏增强CT（图1（a）和（b））提示右肝多发肝癌伴门静脉右支、左支矢状部及主干内癌栓形成。肝脏增强MRI扫描（图1 c）进一步明确了右肝肿块及门静脉右支、左支矢状部及主干充盈缺损情况，左肝未见肿瘤。胸部高分辨率CT平扫未发现肺内转移。全身骨ECT未发现明显转移灶。综上所述，从影像学上看，肝右叶弥漫型原发性肝细胞肝癌诊断明确，术前MRI分期为T3bN0M0，伴门静脉右支、左支矢状部及主干广泛癌栓形成（程氏分型为Ⅲ型）。

三、初步诊断

右肝肝细胞肝癌伴门静脉癌栓形成；慢性乙型病毒性肝炎；糖尿病。

四、诊疗计划

肝胆胰外科医师：

由于肝癌的生物学特性和肝脏解剖学特点，肝癌细胞易侵犯肝内的脉管系统尤其是门静脉系统，形成门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus, PVTT），文献报道其发生率达44.0%～62.2%[1]。肝癌患者一旦出现PVTT，病情发展迅速，短时间内即可发生肝内外转移、门静脉高压、黄疸、腹水，平均中位生存时间仅为2.7个月。目前，针对PVTT的分型标准有日本的Vp分型和我国程树群提出的程氏分型。本例患者目前一般情况尚可，ECOG PS评分为0分，肝功能Child-Pugh A级；PVTT根据Vp分型为Vp4型，根据程氏分型应该为Ⅲ型。总的治疗原则是应该尽可能控制或去除肝癌原发病灶及PVTT。患者肿瘤集中于右肝，左肝未见肿瘤，首先应考虑行标准右半肝切除以去除原发病灶。对于PVTT，目前的手术方式包括经肝断面门静脉断端取栓术、PVTT及受累门静脉切除后行门静脉重建以及门静脉断端取栓并门静脉内膜剥脱术。这3种手术方式的预后无明显差别[2]。但我们经术前的影像学评估及计算发现，若患者行标准右半肝切除，残余左肝体积为269ml，占标准肝脏体积的21.6%，小于40.0%，术后出现肝功能衰竭甚至死亡的风险较高。患者门静脉主干及门静脉左右分支内均有癌栓形成，不适合行PVE治疗，对此可以考虑行ALPPS术式快速增大残余肝脏体积，加大患者手术机会[3]。但患者需承担相关风险，因为ALPPS术式手术创伤大，且患者短期内需接受2次手术，有2个肝断面存在，可导致胆漏、腹腔感染等严重并发症[4]。据统计，ALPPS术后并发症发生率高达40%～64%，死亡率可达12%～27%，主要死亡原因为胆漏以及继发的出血与腹腔感染。此外，AL-PPS对于高肿瘤负荷的结直肠癌肝转移患者是重要的可选治疗方式，但对于肝硬化基础上的原发性肝细胞肝癌患者是否同样有良好的效果，目前还存在争议，部分患者可能无法顺利实施二期手术[5]。此外患者存在门静脉癌栓，手术后有可能会出现肿瘤的播散与远处转移等。如患者愿意承担手术风险，可考虑行手术治疗。

放疗科医师：

目前指南对于肝功能Child-Pugh A级，PVTT Ⅲ型的PVTT患者，建议放疗联合TACE。放疗靶区可包括原发灶和PVTT或仅为PVTT。放疗技术包括三维适形放射治疗（3 DCRT）/调强放射治疗（IMRT）以及立体定向放射治疗（SBRT）。随着放疗技术的进步，3 DCRT、IMRT和SBRT的发展可以提高靶区剂量，并最大限度地保护正常组织，适用于肝癌合并所有类型PVTT患者。同时对部分PVTT Ⅲ型患者（如癌栓不超过门静脉主干起始处2 cm）术前小剂量放疗，可能可以实现PVTT降期，降低手术风险及术后肝功能衰竭的发生率，但术前TACE对患者是否获益目前存在争议。术后辅助TACE或口服索拉非尼可降低PVTT患者的术后复发率，延长生存时间，但目前尚缺少大样本临床研究证实。

五、治疗经过

肝胆胰外科医师（主管医师）：

患者排除手术禁忌后首先行ALPPS一期手术，术中见腹腔内严重粘连，少量腹水，盆腔及膈肌未见明显转移病灶（图2）。肿瘤位于右半肝，约10cm×7cm大小，周围子灶形成，门脉主干及右支内均见癌栓，予以充分取尽门静脉癌栓后离断门静脉右支，同时离断左右半肝。术中B超提示门静脉内未见癌栓残留，肝中静脉血流正常。

术后对患者予以护肝降黄、营养支持等治疗。术后患者恢复良好，术后1周肝功能逐渐恢复至术前水平，期间未发生明显并发症。

放射科医师：

患者术后1周行增强CT及检查提示左肝体积明显增大，门脉左支内未见癌栓，门脉右支未见显影。术后2周行增强CT及增强MRI评估提示剩余肝脏体积进一步增长，门脉左支及其分支显示清晰，其内未见癌栓，门脉右支未见显影。腹腔内未见新发肿瘤病灶（图3）。

肝胆胰外科医师（主管医师）：

术后1周，患者ALPPS术式一期手术后恢复良好，未出现严重并发症，肝功能基本恢复正常，Child-Pugh分级为A级，影像学评估剩余肝脏体积为540ml，较术前增加100%，占标准肝脏体积的43.4%。术后2周，患者影像学评估剩余肝脏体积为594ml，较术前增加120%，占标准肝脏体积的47.7%,门脉主干、左支及其分支内未见癌栓，患者已达到手术切除的安全范围。

患者于ALPPS一期手术2周后再行ALPPS二期手术（图4），将肿瘤及右半肝完整切除，同时行胆总管与左肝管端吻合。术中见左肝体积明显增大，未见明显肿瘤。术后患者恢复良好，术后3天出现右胸大量胸水，予以置管引流后症状缓解，余未发生明显并发症。术后1周复查，增强CT检查提示左肝未见明显缺血坏死改变，左肝未见肿瘤，门静脉左支内未见癌栓。

术后病理提示：右半肝中分化肝癌，脉管内见癌栓，周围肝组织可见结节性肝硬化，切缘阴性。术后2周患者开始服用索拉非尼，定期复查，AFP及CA19-9均正常水平，目前已无瘤生存18个月。

六、总结

肝胆胰外科医师：

回顾该病例我们发现，肝脏肿瘤的完整切除是肝癌患者获得根治性治疗效果的主要途径。肝功能及肝叶切除后的残余肝脏体积不足是导致大型肝脏切除术肝衰竭的主要因素，对于术前估计残肝体积不足的晚期肝脏肿瘤，可以考虑行ALPPS手术，以快速增大残余肝脏体积，使得患者获得手术机会。既往研究认为，对于肝癌合并门静脉癌栓的患者而言，ALPPS手术疗效不佳，因为癌栓的存在可能导致一期术后残肝血供增加不明显。但我们认为，对于巨块型肿瘤合并Ⅰ～Ⅱ级门静脉癌栓的患者，依然可以尝试ALPPS手术。

七、最终诊断

右肝肝细胞肝癌伴门静脉癌栓形成；慢性乙型病毒性肝炎。

参考文献

[1]Chok KS, Cheung TT, Chan SC, Poon RT, Fan ST, Lo CM.Surgical outcomes in hepatocellular carcinoma patients with portal vein tumor thrombosis.World J Surg,2014, 38（2）:490—496.

[2]Zhang ZM, Lai EC, Zhang C, et al.The strategies for treating primary hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus.Int J Surg,2015,20（1）:8—16.

[3]吴孟超，汤钊猷，刘允怡，等．肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2016年版）．消化肿瘤杂志（电子版）,2016,（3）:130—135.

[4]Alvarez FA, Ardiles V, Sanchez CR, Pekolj J, de Santibañes E.Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy（ALPPS）:tips and tricks.J Gastrointest Surg,2013,17（4）:814—821.

[5]Schnitzbauer AA, Lang SA, Goessmann H, et al.Right portal vein ligation combined with in situ splitting induces rapid left lateral liver lobe hypertrophy enabling 2-staged extended right hepatic resection in small-for-size settings.Ann Surg,2012,255（3）:405—414.