第一章　保乳手术起源、历史及现在

人们对乳腺癌的治疗经历了数千年的探索。公元前460年，伟大的古希腊医学家希波克拉底提出“体液学说”，认为复杂的人体是由血液、黏液、黄胆和黑胆四种体液组成，四种体液的比例不同，形成了人不同的气质和体质。人的疾病就是因这四种体液不平衡所致，包括肿瘤。希波克拉底曾报道一例乳头溢血的乳腺癌患者，并提出乳腺癌与月经终止相关，表现为乳房胀痛和乳房硬结。但人们对乳腺癌的治疗尚未有明确有效的方法。直至公元1世纪，希腊医学家Leonides才首次提出以手术方法治疗乳腺癌，主要方法为直接切除肿瘤和乳房组织继以烧烙止血，手术方法残酷，许多患者常死于术后感染。继希波克拉底以后最伟大的希腊医学家Galen将希波克拉底的“体液学说”思想进一步发扬并对乳腺癌手术治疗提出了新观点：切除乳腺肿瘤时既要让其出血以排掉“黑胆”，又不能因出血过多而危及生命。在欧洲，这观点使“体液学说”思想对医学界各方面的影响持续了整个中世纪。从文艺复兴时期到18世纪，随着病理学、生理学以及解剖学、外科学的发展，人们对癌症的认识进入一个新阶段。法国外科医生Henri le Dran（1685年）认为癌症在早期属于局部疾病，当其扩散至淋巴系统时才会使预后变差 ^［1］，这种观点反驳了Galen统治了一千多年的“体液学说”思想，并得到法国外科学会主任Jean Petit的支持，Jean Petit提出乳腺癌的手术治疗应该切除乳房，胸肌和腋窝淋巴结 ^［2］。

到了19世纪，随着麻醉术和抗生素的引入，乳腺手术发生了翻天覆地的变化，步入一个崭新的时代。欧洲各国外科医生对乳腺癌的外科手术范围仍持不同观点。直至19世纪后期，美国著名外科医生William Halsted认为切除乳腺癌后残腔组织可能会被癌组织或者淋巴管里的癌细胞污染而出现复发，遂提出乳腺癌的手术治疗不管肿瘤大小，均应切除相应的皮肤、胸大肌和腋窝所有淋巴结组织 ^［3］。后来又提出切除腹直肌上部、前锯肌、肩胛下肌、背阔肌和大圆肌的鞘膜组织 ^［4］。虽然Halsted手术方法相比于其他学者并无新颖之处，但其以科学逻辑理论为基础，且具体介绍了手术技术步骤，首次提出乳腺癌外科治疗的系统理论。

19世纪中期，Rudolf Virchow ^［5］提出乳腺癌源于乳腺上皮细胞并沿筋膜及淋巴管扩散，但可被区域淋巴结有效阻挡，认为乳腺癌一开始只是局部疾病，发展到一定程度才发生全身转移，在此理论基础上，Halsted通过大量临床观察和病理解剖研究，对乳腺癌的扩散途径提出新的理论，认为乳腺癌的扩散遵循特定的时间与解剖学规律，肿瘤细胞先发生局部浸润，再沿淋巴道转移，最后出现血行播散。换言之，乳腺癌在一定时间内是局部疾病，在此期间若能完整切除肿瘤及相应区域淋巴结，就能治愈乳腺癌。因此，Halsted在1882年创立了乳腺癌根治术，即整块切除包括肿瘤在内的全部乳腺、相当范围的乳腺皮肤和周围组织，以及胸大肌和腋窝淋巴结 ^［6］。与此同时，Willy Meyer也进行类似研究，提出在Halsted术式基础上进一步切除胸小肌，被认为是Halsted术式的Willie Meyer改良术式。可以认为，Halsted乳腺癌根治术（又称Halsted-Mayer乳腺癌根治术） ^［3］在19世纪末得到确立，开创了乳腺癌外科手术治疗的新纪元，使乳腺癌术后复发率从80%降低到20%，并明显提高长期生存率，成为乳腺癌手术的经典术式，很快被普及并持续了70多年，至今仍有重要影响。

至20世纪50年代，学者们认识到乳腺癌的淋巴转移除了腋窝淋巴途径外还存在其他淋巴结途径，如内乳淋巴结也是乳腺癌转移的第一站，锁骨上和纵隔淋巴结则为第二站。而Halsted和Mayer提出的乳腺癌根治术虽然范围较大但并没有包括锁骨上淋巴结和内乳淋巴结，达不到根治的目的，于是乳腺癌扩大根治术应运而生。1907年，Halsted报道了对119例病人进行锁骨上淋巴结清扫 ^［7］，在44例锁骨上淋巴结转移患者中，5年生存者只有2例。到1927年，William Handley开始关注内乳淋巴结转移，特别对于腋窝淋巴结肿大病人 ^［8］，并提出切除内乳淋巴结的乳腺癌扩大根治术（Extensive Radical Mastectomy）。二战以后，Jerome Urban和Owen Wangensteen提出了切除纵隔和颈部淋巴结的“超级根治术”（Supraradical Mastectomy） ^［9， ^10］。扩大根治术和超级根治术由于其手术创伤巨大，并发症多且严重，且并没有带来良好的生存获益，很快就被人们所摈弃。

1937年，伦敦外科医生Geoffrey Keyness提出了较小的根治术（Less Radical Mastectomy）加放疗可以获得与传统根治术一样的疗效。但直到二战结束时，传统的根治术仍然是乳腺癌手术治疗的标准术式。1948年，两篇关于乳腺癌手术方式改变的报道终于撼动了根治术的统治地位并逐渐为人们所接受。一个是伦敦德尔塞克斯医院外科医生D.Patey和W.Dyson提出的改良根治术（Modified Radical Mastectomy）概念 ^［11］，即在Halsted根治术基础上保留胸大肌，切除胸小肌，保存胸壁外形和功能，便于行乳房重建，称为Patey改良根治术，另一个是爱丁堡大学R.McWhirter提出的单纯乳房切除术（Simple Mastectomy）加放疗的概念 ^［12］。1951年，Auchincloss ^［13］提出保留胸大、小肌的乳腺癌根治术，称为Auchincloss改良根治术。随之有许多临床研究证明单纯乳房切除术、根治术、改良根治术加或不加放疗对乳腺癌患者的生存率影响基本相近。改良根治术由于在功能和美容整形方面有明显优越性，且疗效良好，因此很快被人们广泛接受及普及，从而使Halsted乳腺癌根治术使用率不断下降。据美国外科医师协会调查显示，从1950年到1981年三十年间，Halsted根治术从75%下降至3%，而改良根治术则从5%上升至72%。乳腺癌改良根治术取代Halsted根治术成为当时乳腺癌患者外科治疗的标准手术方式，术式多采用Auchincloss改良根治术。目前我们临床上提及的改良根治术主要是指Auchincloss改良根治术。