8.升麻鳖甲汤方证

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》：阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。（14）

阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。（15）

升麻二两　当归一两　蜀椒（炒去汗）一两　甘草二两　雄黄半两（研）鳖甲手指大一片（炙）

上六味，以水四升，煮取一升，顿服之，老小再服，取汗。

阴阳毒病系感受疫毒所致，由邪毒侵犯血分，以咽喉痛和身体发斑为主证。对于阴毒和阳毒的临床表现，原文记述过简，阳毒面有赤斑，唾脓血；阴毒面目青，身痛如被杖。要理解阴毒、阳毒的内涵，应当从《脉经》、《古今录验方》等离仲景年代近的医籍中参考校勘，以补充本条之不及。

晋·王叔和在《脉经·卷第八》对阴阳毒病的描述比《金匮要略》详细得多，谓：“阳毒为病，身重腰背痛，烦闷不安，狂言，或走，或见鬼，或吐血下利，其脉浮大数，面赤斑斑如锦纹，喉咽痛，唾脓血。五日可治，至七日不可治也。有伤寒一、二日便成阳毒，或服药吐下后变成阳毒，升麻汤主之。”“阴毒为病，身重背强，腹中绞痛，咽喉不利，毒气攻心，心下坚强，短气不得息，呕逆，唇青面黑，四肢厥冷，其脉沉细紧数，身如被打，五六日可治，至七日不可治也。或伤寒初病一、二日便结成阴毒，或服药六七日上至十日变成阴毒，甘草汤主之。”

唐·甄权在《古今录验方·疗伤寒阴阳毒方》说：“阳毒汤，疗伤寒一二日，便成阳毒，或服药吐下之后，变成阳毒，身重，腰背痛，烦闷不安，狂言，或走，或见神鬼，或吐血下利，其脉浮大数，面赤斑斑如锦纹，喉咽痛，唾脓血，五日可疗，至七日不可疗方，宜服升麻汤。”“阴毒汤，疗伤寒初病一二日，便结成阴毒，或服汤药六七日以上，至十日，变成阴毒，身重背强，腹中绞痛，喉咽不利，毒气攻心，心下坚强，短气不得息，呕逆，唇青面黑，四肢厥冷，其脉沉细紧数，仲景云：此阴毒之候，身如被打，五六日可疗，至七日不可疗方，宜服甘草汤方。”

《古今录验方》和《脉经》对阴阳毒的文字记述大体相仿，其症状在《金匮要略》叙述的基础上，阳毒为热毒内盛，甚或见有精神失常、意识障碍、出血等症；阴毒为邪毒内陷，甚或见有腹痛、肢冷、唇青、面黑等症。其所用升麻汤和甘草汤的具体方药与《金匮要略》的升麻鳖甲汤也大同小异，升麻汤由升麻、当归、蜀椒、雄黄、鳖甲、栀子、桂心、甘草所组成；甘草汤由甘草、升麻、当归、蜀椒、鳖甲所组成。

通过上面的对比分析可以看出，阴阳毒系感疫疠之气所致，属疫毒发斑范畴。阳毒、阴毒是疫毒的两种类型，它们都是热毒为患，所以清热凉血解毒是其治疗大法，仲景以升麻、鳖甲、当归、甘草为主药，可见其义。

近代医家对阴毒的看法多有不同，如赵以德《金匮方论衍义》以邪毒在阴经和阳经之不同而分为阴毒和阳毒；魏荔彤《金匮要略方论本义》以邪毒深浅不同而分阳毒、阴毒；尤怡《金匮要略心典》以邪之隐著、偏表偏里而分阴阳；曹颖甫在《金匮发微》则以寒热分阴阳，谓邪之中人，血热炽盛为阳，血寒凝涩为阴，故称阳毒为阳盛之证，阴毒为凝寒之证。对此，著名中医学家秦伯未指出：阳毒和阴毒既然是在一种病中出现的两种不同外候，就不能用热毒和寒毒来划分，从“面赤斑斑如锦纹”来看，阳毒是一种正常的斑证，所说“面目青，身痛如被杖”的阴毒，是体虚不能透发或被寒邪外袭而斑出不透的证候。斑出不透则瘀热壅遏，还是一个阳证。总之，阴毒和阳毒的阴阳含义，不是指寒热，也不是指表里，而是从证候上的表现定出来的。此论对阴阳毒病的病机不仅从邪的一面来分析，而且着重从正的一面来分析，对临床颇有指导意义。

需要提出的是，前人在阴阳毒的认识上以寒热分阴阳者，宋金元时期的医家中有一定的代表性，如宋·陈言在《三因极一病证方论·卷之四》中有关阴阳毒的记载：阳毒为病，“躁热，面赤，咽痛，身斑色如锦纹，下利赤黄，内外结热，舌焦鼻黑，类如烟煤，妄言，狂走，多因肠胃燥热，阳气暴盛，阴气暴绝，妄服燥药，热食所致。”阴毒为病，“手足冷，腰背强，头疼，腹痛，或烦渴，精神恍惚，额与手背时出冷汗，音声郑重，爪甲面色青黑，多因脾肾虚寒伏阴，重感于寒所致。”在用药上，提出阳毒用升麻汤（升麻、犀角、射干、黄芩、人参、甘草）、栀子仁汤（栀子、赤芍、大青、知母、升麻、黄芩、石膏、杏仁、柴胡、甘草）；阴毒用附子散（附子、桂心、当归、白术、半夏、干姜）、返阴丹（硫黄、硝石、太阴玄精、干姜、桂心、附子）。宋·朱肱和庞安常等也有类似的描述。以上医家对阴阳毒证候的描述和对病机的认识，强调了燥热和虚寒的不同，阳毒为燥热，阴毒为虚寒。在遣方用药方面，阳毒治以清热凉血解毒，阴毒治以温阳散寒解毒。不难看出，《三因极一病证方论》所称阴毒、阳毒，与《金匮要略》所说阴毒、阳毒名虽同，但含义有别，两者不可混淆同论。

升麻鳖甲汤是为感受时疫毒疠之气，疫毒侵入血分而设，具有散瘀解毒祛邪之功。其中升麻善散疫疠之毒邪，清咽喉之热邪；当归行血活血；鳖甲清热滋阴，散瘀结，与当归配伍，可泄阴血中之瘀热。蜀椒、雄黄散风解毒；甘草助升麻清热解毒。共奏清热散风，解毒活血之功。

对于原文中升麻鳖甲汤中雄黄、蜀椒的取舍，后世看法不尽相同。提出质疑者如清·徐大椿《兰台轨范》认为，蜀椒辛热之品，阳毒用而阴毒反去之，疑误。尤怡《金匮要略心典》则解释为：“其蜀椒、雄黄二物，阳毒用之者，以阳从阳欲其速散也；阴毒去之者，恐阴邪不可劫，而阴气反受损也。”

徐氏之所以认为阳毒用蜀椒“疑误”，是错把阴毒、阳毒从寒热而论。前文已述，阴毒、阳毒是疫毒的两种类型，都是热毒为患，阴阳毒的本质是毒。治天行时气疫毒，雄黄、蜀椒二药均有解毒、消散瘀血之功。为何阳毒用之，阴毒去之？一则阳毒配伍雄黄可解毒辟秽，助散邪之功，配伍蜀椒可行走窜发散之力；二则仲景原文方后云“取汗”，意在使邪毒随汗透解，而雄黄辛温，蜀椒辛热，二药可取汗以使邪从汗解；三则雄黄、蜀椒均为有毒之品，但又可去毒，故用二药有以毒攻毒之意。可见，阳毒用之体现了张仲景“因势利导”的治疗思想。阴毒是邪毒蕴结，深伏于内，血脉瘀滞，病势向内，邪毒内攻脏腑，正气抗邪之力不足，故不用雄黄、蜀椒等辛热雄烈之品散邪，以防耗伤阴气。

匡萃璋老中医 ^［1］治一男性患者，年50余，患双眼眼胞红肿4年，诊时见双眼眼胞如深红色之李子，下眼睑外翻，睑结膜、球结膜均充血，双眼发痒，时时以手拭之，目眵多，食纳二便无大碍，舌胖赤，苔薄黄，脉弦不任按。热毒深伏于厥阴，试以升麻鳖甲汤清透之，处方：升麻30g，鳖甲30g，当归15g，甘草10g，雄黄3g（布包煎），川椒2.5g，水煎服，3剂。3日后复诊，双眼胞红肿明显减轻，结膜充血明显变淡，自诉初服1剂时双眼自感灼热，2剂灼热已轻，服第3剂时已无灼热反应，舌脉同前，仍以前方2剂，病去其九。此病之双眼“赤红深肿”明属“阳毒”，投以雄黄、川椒二味燥热之药不但无化热助火之弊反而效如桴鼓，其初一、二服药时眼部的灼热感正是伏热外透的征兆，所以续服无反应。基于此，匡氏凡遇迁延较久之目疾，即坚持外眼红赤用阳毒汤，不红赤用阴毒汤的原则，竟屡试屡验。匡氏之临证经验印证了张仲景阴阳毒理法方药的科学性。

升麻鳖甲汤用于疫毒侵犯，血分热盛的阳毒，证见面赤斑斑如锦纹，咽喉痛、唾脓血等症。升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒用于疫毒侵犯，血脉瘀阻的阴毒，证见面目青，身痛如被杖，咽喉痛等症。《广州近代老中医医案医话选编》记载运用升麻鳖甲汤成功救治鼠疫病人甚多，也有用该方治疗猩红热、烂喉痧的报道。

临床实践表明，某些发斑性伴发热的疾病，如过敏性紫癜、皮肌炎、硬皮病、混合性结缔组织病、血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮及免疫性疾病等，应用升麻鳖甲汤加减，确有一定的疗效。如王雪华等 ^［2］认为，在系统性红斑狼疮发生发展过程中，表现出“面赤斑斑如锦纹，咽喉痛；面目青，身痛如被杖”等症状，当属阴阳毒病。急性发作期辨证为热毒炽盛证，重在治标，宜以清热解毒，凉血祛瘀化斑法为主，方用升麻鳖甲汤合犀角地黄汤加减；亚急性发作期，辨证为阴虚火旺证，当标本兼治，宜以滋阴降火法为主，方用升麻鳖甲汤合知柏地黄汤加减；缓解期，辨证为气阴两虚证，当以固本为主，宜以益气养阴法为主，用升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒合参麦饮加减。

张丽等 ^［3］认为阴阳毒为“血分热毒”之病，与急性白血病的病机和临床特点相类似，急性白血病发病期温热毒邪入血伤髓，热毒煎熬血液、攻注骨髓、内陷心包，出现面赤斑斑、咯血、便血、骨关节剧痛、神昏谵语等症，与阳毒的特点相吻合，急性白血病缓解期余毒深伏，血脉瘀滞，阴精亏虚，出现面色苍白、身体疼痛、出血等症，与阴毒的特点有类似之处。急性白血病辨证属热毒郁结血分、阴血耗伤病机，均可用升麻鳖甲汤治疗。并认为升麻、甘草的用量要大，每用至15～30g；蜀椒、雄黄为急性期必用之品，蜀椒的用量为3～5g，雄黄1～3g研末分2次冲服（连续应用时间不宜超过2周）。在缓解期，这二味药不用，遂加白花蛇舌草、半枝莲、连翘30～60g以加强清热解毒，加全蝎、蜂房3～5g以加强搜剔毒邪，生地黄10～30g以清热养阴凉血。

黄某，女，31岁，1997年9月诊。患系统性红斑狼疮已4年，曾经中西医治疗（用药不详），症状虽有所缓解，但不显著。诊见面赤，颧部环状红斑色晦黯，中央呈淡紫色并见毛细血管扩张，周边布细薄鳞屑，乏力，平素时有关节酸痛，低热缠绵，伴纳食不香。苔薄黄，脉细数。实验室检查：ANA（＋），抗ds-DNA（＋），LE细胞（＋）。证属血分瘀毒，兼有阴虚。治宜清热解毒散瘀，兼益肾养阴。用升麻鳖甲汤合六味地黄汤加减：升麻、当归、炙鳖甲、炒赤芍、炒白芍、熟地、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓、炒白术各10g，蜀椒8g，生黄芪、炙黄芪各30g。每日仍服用强的松20mg，且逐渐减量，至第4个月停用。加减：咽喉红痛加丹参15g，大青叶20g，射干10g；腹胀纳差加焦楂、神曲各10g；低热不净合青蒿鳖甲汤；后又因妊娠加用杜仲20g，苎麻根30g。连服月余，面部红斑及全身症状有所减轻，用药1年余，面部红斑消退，全身症状明显好转，实验室检查全部转阴。后足月顺产一男孩，母婴平安。

李某，女，49岁，1997年8月诊。患者1年前鼻部发现一小皮疹，经某院诊断为皮肌炎，曾经中西医结合治疗，症状时好时作，故来求治。诊见面部及胸颈皮损色红，突出皮肤，臂后部皮肤左右侧皮损不甚，但肤色紫融成片，感觉上下肢近端肌无力，且轻度压痛。伴动则气喘，口甚干喜温饮，大便日行2～3次，初硬后溏。舌质红、苔中腻，脉细弱。实验室检查：ANA（＋）。B超提示膈两侧有少量积液。证属血分瘀热，兼有脾虚湿滞。治宜清热解毒散瘀，兼健脾利湿。用升麻鳖甲汤加减：升麻、当归、蜀椒、紫草、赤芍、白芍、党参、炒白术、茯苓、车前子各10g，炙鳖甲8g，生黄芪、炙黄芪、水牛角各30g，炙甘草3g。加减：面部烘热合六味地黄丸；低热不净合青蒿鳖甲汤；多汗合牡蛎散；皮肤瘙痒加地肤子、白鲜皮各10g；肢节酸痛不适加海风藤、川牛膝、羌活、独活各10g；下肢浮肿加冬瓜皮10g。服药至今，肌无力、肌肉疼痛基本消失，皮疹、皮损消退，肤色接近正常。实验室检查：ANA（－）。为防反复，继续用上方调理。（沈继泽医案） ^［4］

［1］匡萃璋.《金匮要略》阴阳毒病证分析［J］.江西中医学院学报，2007，19（2）：3～5

［2］王雪华，王俊志，周泉宇，等.升麻鳖甲汤与系统红斑狼疮的理论研究［J］.中医药学报，2010，38（3）：3～5

［3］张丽，包祖晓，郭巧德，等.从阴阳毒论治急性白血病的探讨［J］.浙江中医杂志，2006，41（6）：344～345

［4］严敏，刘淑杰.沈继泽用升麻鳖甲汤治疗结缔组织疾病的经验［J］.浙江中医杂志，1999，（9）：371