第四章 情志与疼痛气机
【原文】帝曰：善。余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结，九气不同，何病之生？岐伯曰：怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣。喜则气和志达，营卫通利，故气缓矣。悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，营卫不散，热气在中，故气消矣。恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣。寒则腠理闭，气不行，故气收矣。炅则腠理开，营卫通，汗大泄，故气泄。惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。
【提要】从诸种疼痛有关于气的发挥，引申到情志病变亦关乎气的种种病机。
【讲解】问曰：“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结，九气不同，何病之生？”这里的问题是，情志、寒热、起居等三类致病因子引发疼痛的病机是什么？尤其是情志引发的疼痛。
“怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣。”“气逆”有两个含义：应下行而上行叫作“逆”，如肺气逆；虽应上行，但失去常度的上行也叫作“逆”，如肝气逆。“怒”属肝，怒气是肝气逆的表现，甚至还会出现“呕血及飧泄”的表现。“呕血”是血随肝气上逆而吐出，肝是藏血的器官嘛；“飧泄”是过亢之肝气伤了脾土而引起的。这就是“怒则气上”引发的病变。
“喜则气和志达，荣卫通利，故气缓矣。”“气和志达，荣卫通利”这是正常的情况呀，怎么会出现“气缓”呢？“缓”在《内经》中有好几个含意，比如“和缓”指正常现象，如脾胃之脉来和缓是有神的气象，还有缓散、缓弱之说，“喜则气缓”的“缓”应该是缓散、缓弱的意思。在《素问·调经论》中有句话云“喜则气下”，就是指“缓弱”的表现。喜太过了，阳气过耗，“下”是“弱”之意，阳不能升举的意思。《灵枢·本神》篇里解释“喜乐者，神惮散而不藏”，也是“缓散”之意，喜乐太过了，神志不能收敛而藏于心脉之中，“惮”是“散”之意。这两处文献可以用来解释这里的“气缓”。
“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。”“悲”属肺，过悲伤肺，肺气伤了就要造成“心系急”，“系”前面解释过，是指联系脏腑的经脉，肺与心表现为气和血的关系，所以气病了就会影响血，这是“悲则心系急”的意思。“心系急”反过来会造成“肺布叶举，而上焦不通”，“布”是“肺气散乱”之意，“举”是“肺气上逆”之意，即上焦气机不通利。于是“荣卫不散”，营气、卫气的运行都是由肺的宗气带动的，营卫淤积不散，不能行于阴、行于阳，肺气不宣通导致荣卫不宣通；荣卫之气淤积就造成了“热气在中”；热盛就要消耗气，“故气消矣”。
“恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣。”“恐”属肾，恐惧伤肾，肾气伤首先影响的是肾精，故曰“恐则精却”，“却”是“虚”之意。肾主精属水，水阴升，阳气才能够降，现肾精不足，肾之阴不能上升，心之火得不到调济，肺之气也得不到濡润，水火、阴阳、上下等关系出现了问题，在上的肺气不能下交于肾，肾精精水虚而不能上承，上下阻隔不通，故曰“上焦闭”。“闭则气还”，“气还”是指在上的下不来，在下的上不去的现象，即痞隔不通，“还”可以理解为“坏”，是对阻隔现象的描述。“还则下焦胀”，上下不能交通，则气滞不行，于是出现“胀”的表现，“故气不行矣”。
“寒则腠理闭，气不行，故气收矣。”“寒”主凝闭、主收引，所以“寒”太过则“腠理”闭塞不通，荣卫之气就不能运行，故曰“气收”，即气内敛而不能外散的意思。伤寒病往往要发热，就是体内的阳气散不出去的缘故，散“寒”的药总多用“辛温”，辛温才能解决“腠理闭”“气收”等问题，这是寒邪的性质所决定的。
“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄。”“炅”是“热”之意，热则“腠理开”“荣卫通”“汗大泄”，从而导致“气泄”，热的病机与寒的病机是相反的。
“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”人受到惊吓，五脏之神志便动乱不安，即神志散失，所以“心无所倚”，表现为心跳加快，“倚”是“依靠”之意。心能够维持正常，是各脏所藏的“神”来主持的，心藏脉，脉舍神，即神应在血脉之中。“神无所归”，即神动荡不安，不能归于心，故“心失所倚”。神不能自主，就“虑无所定”，即心神不安。“故气乱矣”，这就是气机紊乱的结果。“惊”为什么会造成“气乱”？主要是影响了“神”而引发的。
“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。”“劳”是劳伤、劳损之意，或者由于饮食不节，或者由于起居不当，身体受到损伤引发的虚劳，表现为“喘息汗出”。“劳”首伤及“气”，气逆则“喘息”，气不外固则“汗出”。“外内皆越”的“越”是失常之意，人体内外的功能都失去了常态，所以“气耗矣”。
“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”“思”太过了，心中有解不开的结，故曰“心有所存”。于是“神有所归”，神思集中在这个结上，即归结在所思的问题上。于是“正气留而不行”，所以“气结矣”。
此章是将疼痛的病机归结到气、血两个方面，特别是气的方面，从病因来分析，除了寒热之邪外，还指出有情志的影响，这个补充在临床上是很有现实意义的。