第四节 辨证和辨病相结合
目前，中医院临床病历实施双重诊断，要求有西医疾病诊断，同时要有中医病名和证型诊断，遂形成了病证结合的临床诊疗模式。
一、病证结合的研究思路
中医历来就有疾病诊断（病名），汉·张仲景《伤寒论》各篇皆用“辨××病脉证并治”，《金匮要略》言及肠痈、狐惑病等70余个病名，总是先提出病再辨证，这包含有病才有症才辨证，没有病不见症也就无从谈证的深意。辨证辨的是病因、病位、病性、病机和病势，病和证不可分割，又各有所指。诚如《中医证有关名词概念的约定》中所言：“病是与健康相对应的概念，是对疾病全过程的特点与规律所作的病理概括”，“证是中医诊断的一个特有概念，是对疾病某阶段机体整体反应状态所作的病理概括”。规范的病名是对某种疾病全过程的概括，而这个过程有一定的演变轨迹，对不同阶段病理的概括即是证。由于中医病名诊断不规范，在对疾病本质的反映上证候比病名更清晰、更具体，所以虽然清·徐大椿提出：“欲治病者，必先识病之名，能识病之名，而后求其病之所由生，知其所由生，又当辨其生之因各不同，而症状所由异，然后考虑其治之法，一病必有主方，一方必有主药。”强调了识病辨证专病专方，但是历来中医在治疗上轻辨病重辨证，而今西医病名的应用弥补中医病名的不足，能起到以病统证的作用，故现今开展的辨证和辨病相结合的内涵是：西医明确疾病诊断、分期或分型，在此基础上遵循中医理论进行中医辨证，辨疾病的基本病机和各不同阶段的主要病机，治疗上先中后西、优势互补。
临床实践是中西医病证结合的基础，当面对同一个病人无论中医还是西医，尽管诊疗方法不同，但两者的终极目标是一致的——治病救人，仅是从不同角度和层次防治疾病，维护健康，是一个异途同归的过程，临床疗效说明两者对疾病内在规律的认识存在共同的趋向，中西医之间存在着相互借鉴、优势互补的可能性（图1-5）。
图1-5 病证结合之病、症、证相关示意图
治疗对象的同一性和临床疗效是开展病证结合的基础，而中西医临床思维方法的不同，以及诊疗技术、方法的差别却蕴含着各自所长，正确处置不同领域的研究成果，在维护健康总目标前，可以优势互补，这也是病证结合研究的出发点和最终目的。
以细菌性角膜炎为例，细菌感染致角膜上皮缺损引起刺激症状、眼痛和相应体征，这些既是细菌性角膜炎的诊断依据，亦是进行病机分析的症象，中医认为“诸痛痒疮皆属于心”，心在五行属火，“热极生翳”，从自然界气温高的时候食物腐败联想到生疮生翳是邪热引起的症象，从症辨证推断角膜炎产生的病机是风热壅盛或邪热炽盛（图1-6）。
图1-6 中西医辨别细菌性角膜炎对比
病证结合不但在临床上显示出比单用中医治疗或单用西医治疗更好的疗效，而且在中西医病理和病机之间架起了沟通的桥梁，通过反复的对照、交流会发现新的结合点，产生新的假说，经临床检验可能形成新的观点。病证结合是中西医结合从临床研究深入到理论研究的学术平台，亦为辨证过程中吸纳新的检测指标，宏观辨证结合微观辨证开辟了广阔的空间，亦为证的规范化研究提供了客观量化的内容。
临床研究以疾病为具体对象，以病因病理为靶点充分运用现代科学技术检测分析，致力于阐明疾病发生的病源、病变部位的组织形态和功能代谢的改变，从而致力于清除病源，纠正病理，恢复健康。
临床研究以患者为观察对象，通过对表象（症象、脉象、舌象）的采集，取象比类运用阴阳、五行、脏腑、气血等理论对患者整体反应状态进行思维概括、形成意象、阐述病机、辨明证候，从而致力于调整机体异常反应状态，以平为期，恢复健康。如果放弃了其中一个思维方法即失去了结合的意义。
二、临床病证结合实施步骤
第一步：明确西医诊断
首先应确定疾病的诊断及临床分期，整体把握疾病的病因和基本病理改变及在不同发病阶段（分期）中的特异性症状、体征的病理基础。临床表现和流行病学资料是诊断的依据，一项诊断的确定是从询问病史和常规检查开始，收集与疾病相关的信息，在概括了解一般情况，包括症状、体征、现病史、既往史和家族史等后，通过思考将这些信息与头脑中的理论储备、临床经验比对形成印象，推断为某一类的疾病。为谋求更具体有特异性的诊断依据，应有针对性选择必要的辅助检查，眼科常用的有视野、超声、超声生物显微镜、荧光素眼底血管造影，吲哚菁绿血管造影、眼电生理、光学相干断层扫描和其他影像学、实验室检查。分析、归纳这些资料，对所有符合基本特征的疾病进行排查、鉴别，确认最符合临床症状、体征的病种，做出临床诊断。以医疗行业标准或国内外各种专业委员会颁布的标准为准，病名按ICD10的分类代码书写。由于疾病始终处于动态的变化中，了解疾病的自然病程、分期或分类就能比较全面、灵活地进行诊断、鉴别诊断。如视神经萎缩，其病因复杂，有外伤性、炎症性、循环障碍性及压迫性病变等。任何致病因素损害视网膜神经节细胞或其轴突，均可导致视神经萎缩，造成不同程度的视功能障碍以致失明。因此，积极寻找病因明确诊断，了解不同致病因素作用下的基本病理和特异性症状，可使诊断更加确切。又如年龄相关性黄斑变性有干性和湿性两型，湿性年龄相关性黄斑变性又分为渗出前期、渗出期和瘢痕期，临床接诊病例不可能都具备典型的临床表现，掌握疾病分期对提高诊断、鉴别诊断水平十分重要。
第二步：完善中医辨证
在明确疾病诊断的基础上，进行辨证。将四诊（望、闻、问、切）所收集到的资料分析归纳，判断现阶段病位的深浅、疾病的性质（寒、热）、邪正之盛衰（虚、实），以及病变的趋势，并概括出具体的证名。证名要求以《中医临床诊疗术语》《中医病证分类与代码》（国家标准）或《中医病证诊断疗效标准》（行业标准）和国内外各种专业委员会颁布的标准为主要依据。
眼病患者的临床症状、体征按病因病位可以分为四类。第一类是单纯眼部疾病引起的，如沙眼之目赤痒痛；第二类是全身性疾病出现的眼部表现，如糖尿病引起眼部并发症，出现视力模糊、眼底出血；第三类是多系统综合征的眼病变，如Behcet病之眼红、前房积脓；第四类是眼病迁延引起的心身症状，是继发性的，如纳食不馨、心烦失眠等。对于第二、三类眼病必须立足整体、全身辨证，而对第一、四类眼病更需重视局部症状、体征，以局部辨证为主。整体辨证和局部辨证相结合，符合眼科临床实际，是眼科辨证的一大特点。
我们运用取象思维开展眼底病的辨证，将眼底出血、渗出、水肿、色素改变和血管病变以及FFA、ICGA、OCT等检查结果纳入望诊的范畴，其意义等同于传统四诊所得症象，以中医理论为指导，具体步骤分为取象（四诊）、比象（思辨）、识象（辨证）、评象（规律）四个层次，结合整体辨析病象。如年龄相关性黄斑变性浆液性色素上皮脱离（PED）眼底表现为圆形橘黄色隆起，和“目珠管”“状若鱼胞”相似，系水液积聚。《内经》：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明。”“诸湿肿满，皆属于脾。”证属老年人精气不足，气机不利，升降失司，水湿停滞，用小柴胡汤和当归芍药散加减疏肝健脾，行气活血利水可取得一定效果。若经临床反复验证，确认疗效，则可总结治疗规律，形成一套比较完善的治疗各种PED的治疗方案，推而广之，形成眼底病辨证的思维方式。
第三步：病证鉴别
从中医病名联想西医病名的过程实际上已同步进行了疾病的症状鉴别诊断。临床上，类似的主诉或症状可能在多种眼病中出现，有些全身性疾病也可能首先出现眼部症状，如患者主诉双眼干涩、磨痛，可能是累及眼表的干眼、沙眼、浅层点状角膜炎等眼病，亦可能是干燥综合征的眼部表现。通过疾病的鉴别诊断，使诊治对象更加明确。
证的鉴别则注意类证、变证和兼证的鉴别。
类证是指主症相近，病机相互关联的一类证候，临床表现为有比较突出的共有主症，但总体上证候又有差别。在鉴别时既要重视突出的主症的诊断价值，又要注意非特异症状的诊断意义，在全面、正确掌握四诊资料的基础上，比较可能的证候类型，同中求异，进行鉴别。如症见暴发白睛红肿、眵多流泪、胞睑肿胀、畏光羞明，一般认为是风热外袭、白睛受邪。然而根据发病季节、赤肿的轻重、眼眵的稀稠和痛痒的主次，又可进一步鉴别，风重于热、热重于风、风热并重、风热夹湿等类证。风重于热，症见赤肿刺痒，眵多眵稀，胞睑肿痒。热重于风，症见白睛赤痛，眵多胶结，畏光刺痛。风热并重，症见白睛赤肿疼痛，泪热眵稠，畏光羞明。风热夹湿，症见白睛赤肿高起、胞睑肿胀，眵多黏稠，形如痰涎，睑弦湿痒。目赤多眵是共有主症，源于风热外袭这一基本病机，由于风、热的偏重和夹邪与否，出现了同中求异的类似证候，应施以不同的方药治疗。类证鉴别使证的诊断更加精确，疗效提高。
在病证鉴别中要关注同病异证和异病同证的问题，即病位相同，病性不同，或病位不同，病性相同。如在高度近视黄斑出血的研究中，回顾性分析25例（25眼）高度近视黄斑出血，其病位相同，但不伴脉络膜新生血管（CNV）的黄斑出血14眼，主要以肝肾阴虚证为多见；伴有CNV的黄斑出血11眼，以阴虚火旺证多见，同时与脾气虚弱证有关。中心性渗出性脉络膜视网膜炎和年龄相关性黄斑变性黄斑区出血渗出病位相同，但发病年龄、病因不同，前者为实证居多，后者以虚为本。变证是病程中主症变了，主证也变，要注意病势。
在疑难性眼病中，可见多种病同时出现，增加了辨证的难度和复杂性。当多种病证在某种疾病中同时出现时，应按发病先后、主次和相互关系，从整体分析病机。《素问·至真要大论》曰：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平。”在病机十九条的基础上阐述了辨证论治的基本法则，其中特别提出“必先五胜”提示在复杂多变的临床中，要根据病情的发生、发展过程确认哪一脏或哪一种病机在其中起到主导作用，确定主证。五脏相关，一脏有病必然影响其他脏腑。“气有余则制己所胜，而侮所不胜，其不及则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之”，引发兼证或变证，这是证候鉴别的要点。
第四步：辨证论治
辨证之后针对病机和证候进行治疗，即所谓“辨证论治”。临证中，论治包括确立治则、制定治法和用药处方三个环节。在辨证的基础上，先按邪正盛衰、寒热真假及标本缓急确定相应的治疗原则，再依据疾病起因、病邪性质、发病部位以及病人体质、时令、地域等具体情况制定合适的治法，根据治法选药处方。如黑睛凝脂翳，眼痛头痛、畏光流泪、胞睑痉挛、抱轮红赤、黑睛翳障，浮肥脆嫩属实证、热证，病在风轮为肝胆火旺，治宜清肝泻火，应用龙胆草、山栀、黄芩等清泄肝胆实火，处方龙胆泻肝汤加减。辨证施治是在中医理论指导下的临证思辨过程，必须随病情的演变，随机应变，加减化裁，处方用药。疑难病例辨证结果可能有主证、兼证、虚实夹杂，复杂多变，更需从整体出发，制定治疗方案，并根据用药后反馈的信息，调整治法。辨证施治是一个整体，理、法、方、药保持一致，才能取得方证对应的效果，体现出中医的特色和优势。
眼底病的病程较长，在临证中要根据疾病在不同的阶段（期）的临床特点（主症）分析主要病机对应实施分期论治。王好古《此事难知》提出三法五治论，谓：“夫治病之道，有三法焉，初、中、末也。初治之道，法当猛峻者……中治之道，法当宽猛相济……末病之道，法当宽缓……夫疗病之道有五法治焉，和、取、从、折、属也。”根据病程中邪正盛衰的态势决定所用治法，是应用分期治疗的范例，如前部缺血性视神经病变，初期视力急剧下降，视盘缺血水肿，伴出血，根据病因、症状，祛除病邪、疏通脉络为主；而7～10天后视盘水肿渐消，视盘颜色变淡，视力、视野无改善，治宜活血化瘀；后期（发病1～2个月）视神经萎缩则结合全身证候以滋补肝肾、益气明目为主。
眼科历来重视外治法，早在《内经》中就有“病之中外何如”的论述，即“从内之外者，调其内，从外之内者，治其外，从内之外而盛于外者，先调其内，而后治其外，从外之内而盛于内者，先治其外，而后调其内，中外不相及，则治主病”。内指内脏，外指体表，体表病从外治，应用外治法，眼科外治法大都用于外障眼病。临床应用和内治法一样应辨证论治。
眼科有许多疾病必须用手术治疗，历代中医眼科专著都有记载，如《秘传眼科龙木论》有“针内障眼法歌”“针内障眼叙法歌”，提出圆翳内障“其眼须针”，并提出术后服药补治用防风散、羚羊角饮子等护理调养方法。又有钩割针镰法治疗两眦赤脉及胬肉，由于历史条件的限制，手术疗法发展缓慢。近代运用现代科技对传统中医手术方法进行了整理提高，唐由之在金针拨障术基础上改进手术方式，自制手术器械，形成了针拨术、针拨套出术、针拨吸出术、白内障后路手术方法，并对中医传统的睫状体平坦部手术切口做了病理观察，创造性地突破了该处为手术危险区的禁锢。殷伯伦改进烙法，创立角膜缘割烙术，治疗蚕蚀性角膜溃疡、翼状胬肉，这些工作在防盲治盲中均起到了积极作用。但总体而言，中医眼科偏重内治，手术疗法非其所长；西医眼科手术，随着科学技术水平的提高，手术器械、手术方法日新月异，手术疗效大幅度提高并扩大了手术适应证。然而，大量临床实践证明，手术的成败不单与手术操作、手术过程直接联系，术前患者的身体状况、术前准备，手术评估以及术后并发症的处理也十分重要，也就是说从确定手术起，术前、术中、术后到整个疗程结束这一段时间，即围手术期的每一个环节都会影响手术效果。
围手术期治疗是中西医结合的切入点，中西医可以优势互补形成一个科学的治疗方案，使患者得到最合理、最优质的治疗。围手术期中医治疗仍应发挥辨证论治的特色优势，术前针对全身的基础性疾病，最多见的有高血压、糖尿病及老年人多发的心脑血管病变，术后对多种术中、术后并发症进行辨证论治，能补充西医治疗的不足。中西医结合围手术期治疗，为中医开拓了新的服务范围，其跟踪学科发展的前沿，提高了中医药服务的能力。
第五步：专方专药
专方专药是在经验方和实验成果经临床验证有效的基础上发展而来，适用于某种病的某一类型或某一阶段，有明确的适应证，具有使用规范、疗效确切的优点，又不失辨证论治的精髓。在优势病种视网膜色素变性的临床研究中，在基础实验和临床试验的基础上，我们逐渐遴选出补肾明目中药治疗视网膜色素变性，其疗效肯定。视网膜色素变性，中医称之为“高风雀目”，本病系由先天禀赋不足，元阳虚衰，肝肾脾虚血滞，血脉枯涩，脉道不通，气血不能上荣所致。在治疗原发性视网膜色素变性中总结应用经验方补肾养血明目方加减。方药组成：生黄芪、当归、枸杞子、川芎、石斛、苍术、补骨脂、菟丝子、熟地、党参、砂仁。基本方中生黄芪、党参、苍术益气健脾，熟地、当归、石斛滋阴养血活血，枸杞子、补骨脂、菟丝子补肾明目，川芎活血化瘀、通络消滞，砂仁醒脾和胃。全方共奏健脾、养血、补肾、通络、明目之功。兼证中形寒肢冷，小便清长者，加巴戟天、肉苁蓉；头晕耳鸣，心烦失眠，口干潮热者，加生石决明、知母、地骨皮；神疲乏力，视力疲劳，常欲闭目者，加升麻、蔓荆子；黄斑水肿者，加桂枝、茯苓。
在高度近视黄斑出血的研究中，通过分析眼底血管造影发现其脉络膜视网膜血液循环障碍，血管萎缩，局灶性血管闭塞，继而引起眼底的各种退行性改变。高度近视黄斑出血的基本病机为阴血亏虚，内生燥邪，目失濡养，久病生郁，郁滞化火。其火多为虚火，即阴虚内热、阴虚火旺的证候。四物五子丸加减治疗高度近视黄斑出血，以养血活血兼补肾益精为法，酌加炒知母、炒黄柏、玄参、侧柏叶等取得了一定的临床疗效。
同样，通过应用基础研究和临床观察，运用目舒丸（熟地、当归、川芎、羌活、紫河车、天麻、全蝎等）治疗屈光不正调节障碍和过用目力所致视疲劳，属血虚生风、筋膜挛急者，有较好疗效。
第六步：中西医结合诊疗方案
中西医结合取中医、西医之长，优势互补。在不同阶段、不同治疗环节和药物作用靶点上寻找中西医结合点，形成最合理的诊断、治疗方案和疗效评价体系，这是中西医临床结合的目的。不同类型的疾病有不同的特性，要根据临证具体情况制定中西医结合方案，作为中医眼科医师要有自身的定位，制定中西医结合诊疗方案时要坚守继承、发扬中医特色，以现代科学来研究中医学治疗规律，提高诊疗水平的原则。在目前医疗条件下，应强调以下几个要点：一是以病证结合为基础，全面、正确、有条不紊地收集临床资料，为病、证诊断提供依据。二是以辨证论治、中医思维为主线，明确辨什么，怎么辨，归纳提取疾病的基本病机和证候的主要病机。三是熟练掌握运用相关辨证论治方法。四是了解现代医学对相关眼病的研究进展，包括病理生理和临床治疗，从而形成以病证结合为基础，辨证论治为主线，运用相关辨证方法、组方、用药的中医治疗方案，在此基础上吸纳现代医学成果，从实际出发选择西医治疗方法和中医药同用。通常以中医治疗为主，特定情况下以西医治疗为主，使患者得到最理想的治疗。以葡萄膜炎为例，西药治疗以糖皮质激素、免疫抑制剂、非甾体类抗生素药等为主，起效快，疗效肯定，但不良反应多，应用受限，减量或停用常见病情复发。中药有一定抗炎作用，但起效慢，却因不良反应少可以长期使用而发挥远期疗效。中西医怎样结合才能制定比较理想的治疗方案？目前主要方法有：①互相配合，针对临床问题，分别处理。如Behcet病，无论何种类型，除针对性局部抗炎治疗外，西医免疫抑制剂的应用和中医针对全身证候的辨证论治对促进机体康复无疑是最佳组合。②增强疗效，针对主要发病机制，中西药同用，如中成药白芍苷、雷公藤多苷和糖皮质激素同用。③中药解除西药不良反应，尤其是免疫抑制剂可能造成多系统的损伤，中药处方针对消化系统、造血系统、泌尿系统、生殖系统的不良反应进行治疗，减轻损伤，有助于完成预计疗程。④协助糖皮质激素的撤减，预防反跳。
又如年龄相关性黄斑变性的辨证治疗中，要根据疾病在不同阶段（期）的临床特点（主症），分析各阶段的主要病机（病位、病性），准确把握分期辨证论治。早期阶段，西医无理想的干预措施，中医辨证老年人常见精气不足，气血亏虚，以中医治疗为主，进行干预治疗，调理阴阳，以平为期。在晚期阶段，脉络膜新生血管形成，黄斑出血及渗出。西医针对脉络膜新生血管膜以应用光动力学疗法（PDT）或抗VEGF（血管内皮细胞生长因子）治疗为主。中医辨证，其病以脾、肝、肾虚为本，或合并瘀、痰、湿为标，治以凉血祛瘀，行气化湿，促进出血水肿吸收。
（庄曾渊 盛 倩）