胃癌D2根治术及胃溃疡向胰腺穿透者，在剥离胰腺被膜、处理十二指肠残端、分离胃后壁与胰腺的粘连、裸化血管、清扫胃周淋巴结、脾切除时均可能损伤胰腺，而十二指肠解剖部位与胰腺更为密切，行十二指肠溃疡做胃大部切除术时，胰腺损伤的发生率远高于胃溃疡手术。

常见的胰腺损伤的类型：胰腺实质损伤、主副胰管损伤、胰腺横断损伤；其术后主要表现为急性腹膜炎、胰瘘、胰腺假性囊肿形成，出现相应的临床表现，如术后不明原因持续性腹痛，腹腔引流管引流出胰液等。如误扎副胰管，多无临床表现。

1.胃远端癌过度游离十二指肠球部，或胃或十二指肠后壁溃疡穿透至胰腺，如强行切除，有可能伤及开口靠近十二指肠球部的副胰管（一般位于主胰管的近端），胰管或周围胰腺组织、血管。

2.胃后壁肿瘤浸润胰腺，从胰腺上锐性分离癌灶时易致胰腺实质出血，应用高功率电凝止血可致胰腺损伤。

3.清扫胰腺周围淋巴结，如6、8、10、11、14组时，可造成胰腺表面小动脉活动性出血或胰腺组织损伤，清扫淋巴结时首先要明确胰腺的边界，沿解剖间隙操作。胰腺表面还有突起的腺叶，勿将其当成淋巴结切除。

4.术中广泛剥离胰腺被膜，手法粗暴，损伤胰腺。

5.近端大弯侧胃癌，主张采取切脾保胰手术。切脾前将脾-胰体尾游离至腹腔外。仔细辨别胰尾脂肪组织和胰腺组织的界限。将脾动脉和脾静脉游离、结扎。

1.术后早期出现较为剧烈的上腹部持续性疼痛，镇静止痛治疗效果不佳甚至有加重趋势，腹胀进行性加重，胃肠功能恢复障碍等表现。

2.体征可表现上腹部局限或弥漫性腹膜炎体征，腹腔引流液有血性转变为无色黏稠液体，血、尿及引流液淀粉酶含量明显增加。

3.腹部B超及CT检查可见胰腺体积增大，边界模糊、胰周渗液，胰管扩张等。

术中胰腺损伤，对浅表胰组织挫伤、裂伤以及不伴有胰管伤者，如为较小的挫裂伤，可用纱布压迫止血或电凝止血即可；如为较大的裂伤，可单纯修补和充分引流，最好放置双套管。伴胰管损伤的严重撕裂伤，可切除远段胰腺，其中胰管予以结扎，断面双层缝合，胰床用双套管引流。术后并发症的发生率为7%，死亡率为14%。切除胰腺组织80%以下者并不会引起胰内、外分泌功能不足。如胰腺中段严重损伤，需切除胰腺组织90%以上时，术后可发生胰腺功能不足。可于清创后，取胰腺两断端各作空肠吻合术，但操作稍复杂。至于胰管修补术，操作不易，术后胰管狭窄的发生率高，不宜采用。胰尾严重损伤的最简单方法是胰尾切除，如合并脾破裂，可同时切除脾脏。术后胰瘘及急性胰腺炎，胰腺假性囊肿的处理见本书胰腺相关章节。副胰管被结扎时，如无症状可暂不处理，如CT检查副胰管扩张较重且累及主胰管也扩张时，可行胰管空肠Roux-en-Y吻合术。

1.仔细操作确保术野清晰和层次清楚。淋巴结清扫过程中特别是在易损伤胰腺的部位，始终以胰腺为中心，循筋膜间隙进行分离，只有进入正确的解剖层次，血管脉络化和淋巴结清扫才可能顺利进行。血管脉络化应遵循从主干血管到分支血管推进的顺序，走行于血管鞘内。

2.合理选择止血方法。胃十二指肠动脉、肝总动脉和脾动脉至胰腺上缘的小分支均直接起源于主干大血管，其变异多，压力高，清扫第8、11 组淋巴结时容易被撕裂，术中宜逐一结扎或电凝止血，一旦撕裂出血切忌盲目钳夹、慌乱电凝及粗暴缝扎。如胰腺表面出血不宜用止血钳，应予纱布轻轻压迫止血，多数情况下压迫止血效果明显且胰腺也少有损伤；持续出血时用电刀凝固止血或5-0无损伤针线缝合止血，肥胖患者在剥离横结肠系膜前叶至胰腺下缘时，需充分暴露并仔细寻找胰腺和脂肪的界限，避免将胰腺组织向前剥离而损伤胰腺。

3.处理困难的十二指肠后壁溃疡很容易将副胰管损伤结扎或将副胰管开口遗漏于腹腔内，引起胰腺炎和胰瘘，在估计切除困难的十二指肠球部溃疡，宜果断采取溃疡旷置术；分离十二指肠时不能切断胰周血管过多；包埋十二指肠残端时缝合胰头被膜不宜过深。

胃切除术后急性胰腺炎（post-gastrectomy acute pancreatitis，PGAP）是胃手术（尤其是胃大部切除术及胃癌根治术）后的一种严重并发症，临床少见，文献报道发病率为0.4%～0.5%。

临床表现包括高热、轻度黄疸、肌紧张和上腹部放射痛，也可表现出低血压、休克、腰背部疼痛及无法用其他原因解释的腹痛、腹胀、恶心、呕吐等。由于胃切除术尤其是胃癌根治术在剥离胰腺被膜、分离胰周组织和清除胰周淋巴结时，可使胰腺周围几乎完全分离、间隙暴露，导致坏死液、渗出液不受胰腺被膜及周围组织限制而迅速进入腹腔和手术分离间隙。一旦发病则全身反应重、腹痛较为剧烈，但腹痛位置模糊，很少有腰背痛，而且易引起包括出血、吻合口瘘等致命性并发症。

1.手术操作本身引起的胰腺实质损伤。手术时由于游离十二指肠、分离胰周组织间的严重粘连、剥离胰腺被膜、清除胰周淋巴结或同时需行胰腺部分切除以及电刀对胰腺组织细胞的热损伤，均可直接损伤胰腺组织或胰腺导管，使胰腺腺泡破裂，从而导致胰酶被激活或外溢，造成胰腺自溶而局部坏死，引发创伤性胰腺炎。

2.胰腺微循环障碍 手术创伤及麻醉刺激可引起机体应激反应，从而分泌大量儿茶酚胺，致使内脏血管收缩，造成胰腺血流灌注减少。此外，因术中需要而结扎胰十二指肠动脉，亦可导致胰腺供血不足或发生血管痉挛、微小血栓形成等，使胰腺组织缺血缺氧，引发胰腺细胞自溶坏死。

3.术后十二指肠的高压力状态 胃切除术尤其是BillrothⅡ式术后，由于输入袢闭袢性梗阻的发生，可致十二指肠液排泄受阻，造成十二指肠潴留性扩张，如梗阻时间较长，可使十二指肠内压力持续性升高，致使十二指肠液反流入胰管，通过十二指肠内的肠激活酶、激活胰蛋白酶，从而引发胰腺炎。

4.Oddi括约肌水肿或痉挛 手术创伤引发机体的应激反应，吗啡类镇痛药物以及异丙酚等麻醉药物的不适当使用而引起的副作用，手术刺激十二指肠降部或十二指肠血运受损，以及切断迷走神经合并神经内分泌功能紊乱时均可引起Oddi括约肌水肿或痉挛，以致胰液、胆汁淤积甚至胆汁反流，使胰液引流不畅、胰管内高压及胰蛋白酶活性增强，胰腺产生广泛性自溶，从而诱发胰腺炎。

5.术前检查有胰腺功能不全、饮酒，术后胃肠道胀气及过早、过多进食等，均与术后胰腺炎的发生有关。

1.术后早期出现较为剧烈的上腹部持续性疼痛，镇静止痛治疗效果不佳甚至有加重趋势。

2.排除血容量不足影响的可能，术后出现不明原因的烦躁、冷汗、心动过速、血压低，常规治疗效果不佳。

3.现与病程恢复进程不符的胃肠功能恢复障碍。

4.伴有上述症状的淀粉酶显著升高，或连续数日动态观察血清及腹腔引流液淀粉酶稳定在一较高水平（>500苏氏单位）或持续升高，且腹腔引流液淀粉酶特异性优于血清淀粉。

5.腹部B超及CT检查示胰腺体积增大、胰周积液或蜂窝织炎形成，腹部CT还可排除吻合口瘘、腹腔脓肿和出血等，从而对PGAP确诊具有极大的帮助。

治疗方法主要取决于病理类型和临床表现轻重程度，如有无胰腺坏死、胰腺脓肿及器官功能不全等。据文献报道，对于胃切除术后发生且确诊的急性胰腺炎全身反应期、水肿性胰腺炎及尚无感染的出血坏死性胰腺炎应采用积极的非手术治疗，包括禁食、胃肠减压、营养支持，同时应用山莨菪碱、生长抑素以抑制胆汁和胰液分泌，防止胰液反流；合理及时地扩容、补液、纠正水电解质平衡紊乱以改善胰腺微循环障碍；通过上述治疗阻止或延缓轻型胰腺炎向重症胰腺炎的转化进程。

如患者术后出现下列情况则应考虑手术治疗：①经保守治疗无效或病情进一步恶化而出现全身感染症状；②腹部B超及CT提示腹腔积液量明显增多，且引流液较少；③血清或腹腔引流液淀粉酶持续升高，影像学检查提示胰腺坏死范围不断扩大；④出现腹腔活动性血；⑤不能排除十二指肠残端瘘、吻合口瘘可能；⑥并发胆道梗阻或坏死组织继发感染；⑦非手术治疗不能缓解的肠梗阻、输入袢梗阻。

手术方法：一般情况下，采用常规切开胰腺上下腹膜及十二指肠外侧腹膜，游离胰头及体尾部，使胰周及腹膜后间隙得以充分引流。术后行腹腔灌洗及胰周灌注，减少毒素吸收，清除继发产生的坏死组织，并针对各种并发症积极治疗，同时加强全身的营养支持。

1.术前积极全面的准备，详细评估患者胰腺功能。

2.术中精细解剖，轻柔操作，避免拉钩等动作对胰腺造成的机械性损伤，术中剥离胰腺被膜、清除胰周淋巴结时，尽量避免对胰腺组织直接和粗暴刺激，以减少术后肝胰壶腹括约肌痉挛和胰腺血管痉挛的可能。同时尽量避免使用电刀或电凝，以减少胰腺组织的热损伤。

3.术中仔细探查，辨清因瘢痕挛缩及与周围粘连所致的复杂局部解剖关系，以免误伤胆管、胰管。发现有小胰管损伤应及时结扎，较大的胰管损伤则应行胰腺与肠管之间的Roux-en-Y吻合。

4.对于剥离范围大、渗血渗液较多的手术（如胃癌根治术等），术后常规放置引流管引流并保持通畅，可在术后及时观察腹腔渗液和监测淀粉酶，对PGAP的治疗和预防均具有重要意义。

5.术中行消化道重建时，将鼻胃管常规置入十二指肠或输入袢并保持通畅，可有效减少十二指肠潴留性扩张及十二指肠液反流的几率，对预防十二指肠残端瘘、输入袢梗阻及 PGAP的发生均有积极意义。

6.对手术剥离范围大、有饮酒嗜好或术中疑有胰腺损伤等高危患者，术后适当应用生长抑素及质子泵抑制剂，慎用吗啡类镇痛药等，对本病具有积极的预防意义。

7.术前预防性小乳头插管、放置支架及Oddi括约肌切开术可能对预防PGAP发生与发展具有一定作用，但因均属侵入性操作，其应用价值尚存争论，临床实际效果还有待于进一步研究。