第三章　浆膜积液中常见的有形成分形态及比较

正常间皮细胞（normal mesothelial cell）直径10～20μm，胞浆边缘规则或有伪足样突起、量丰富，浆着色较均匀、深灰蓝色或灰红色；核多数居中，核形规则，呈圆形或卵圆形，一般为单核，偶有双核；染色质呈颗粒状，细致而均匀，核仁不清晰或隐约可见，数目1～2个。

正常间皮细胞与巨噬细胞的主要鉴别点见表3-1和图3-1、图3-2。

间皮细胞为单层扁平上皮细胞，被覆于浆膜表面，在炎症等病理情况下，因间皮受炎性损伤、水肿等原因导致部分间皮细胞增生脱落，当其大量脱落时常伴有核异质细胞和较多红细胞出现，说明间皮受损面积较大或损伤程度较重。间皮细胞脱落也可伴有其他各类炎症细胞，如最常见的巨噬细胞。

退变间皮细胞（obsolete mesothelial cell）系正常间皮细胞脱落后因长时间浸泡在积液中或经炎性因子、消化液等有害因素损伤使其发生退变而成。主要表现为胞浆增多、肥大、嗜多色性变、可见变性颗粒和空泡、边缘不规则等。核浆比下降，核固缩明显，核可出现单核细胞样变，但核形仍较规则，可见胞核受液化空泡挤压而略偏于一侧，有时巨大液化空泡将胞核挤压至细胞边缘而呈长卵圆形，使整个细胞呈戒指样改变。

退变间皮细胞与巨噬细胞、不典型肿瘤细胞的主要鉴别点见表3-2和图3-3～图3-5。

出现退变间皮细胞说明间皮细胞在积液中存在较长时间或有害因素损伤间皮细胞已较重。

吞噬型间皮细胞（phagocytic mesothelial cell）形态与正常或退变间皮细胞相似，但胞体因有吞噬物而肿胀，胞浆边缘较规则，但浆的灰度较均匀，浆内可见红细胞、淋巴细胞、中性粒细胞及各种细胞碎片等成分。与巨噬细胞相比，吞噬型间皮细胞最大的特点是核形态及核染色质排列仍较规则。

吞噬型间皮细胞与吞噬型巨噬细胞的主要鉴别见表3-3和图3-6、图3-7。

此类细胞常与巨噬细胞混合出现，存在于浆膜腔炎症和出血后的清扫阶段，是主动吞噬还是被动嵌入，其机制尚不明确。

核异质间皮细胞（dyskaryotic mesothelial cell）有轻、中、高度核异质间皮细胞，多数是H-E染色下的形态描述，在瑞特-吉姆萨染色后的核异质间皮细胞胞浆色彩更丰富，核染色质变化更清晰。区别核异质间皮细胞主要依据核的大小和畸形程度。轻度核异质间皮细胞的核是正常间皮细胞的1～2倍，核浆比较小，核畸形不明显，核染色质粗颗粒状，排列规则，核膜不增厚，核仁小而不明显；高度核异质细胞的核明显增大，是正常间皮细胞核的3～4倍，可见畸形改变，核浆比增大，染色质粗颗粒状、浓集、着色深紫红色，核膜厚，核仁可大而明显。中度核异质细胞常介于两者之间。某些间皮细胞的核异质形态与分化较好的不典型肿瘤细胞形态十分相似，所以常把一些中、高度核异质细胞称为中界细胞。

轻度、中度、高度三种核异质细胞形态的主要鉴别点见表3-4和图3-8～图3-10。

当浆膜表面的间皮细胞受到炎症因子、药物、放射线、外伤等有害因素长期作用时，可出现异常增生，提示浆膜处于受损和间皮细胞处于不规则增生中，表现为以浆为主、以核为主及核浆混合的三种异形改变。因肿瘤细胞主要表现在核的异常，某些核异质细胞实际上就是肿瘤细胞，所以，以胞浆为主的异形增生不为临床重视，意义也不明确，可能与胸膜肥厚有关。而以核及核浆混合异形性的改变则需与部分肿瘤细胞鉴别，因此，其识别意义广为临床重视。

巨噬细胞（macrophage）大小不一，细胞边缘常不规则，可见泡沫状、伪足样状突起，胞浆较丰富，着色较淡，染淡蓝色或嗜多色，胞浆中可见脂肪空泡和紫红色细小颗粒，也可见细胞碎片、红细胞、细菌等异物，核形较间皮细胞不规则，常呈肾形、马蹄形，有内切、折叠感，核染色质分布不均匀，呈粗网状，着色偏淡，核仁不明显。涂片中巨噬细胞常黏附成堆出现，有时聚集成团或围绕中心异物排列。其来源于血液的大单核细胞和组织内的组织细胞，具有较强的吞噬能力，含有较多的消化酶，可以吞噬和消化细菌、病原体、组织碎片等异物。巨噬细胞还可互相融合而形成多核巨细胞，如异物巨细胞、朗汉斯巨细胞。

巨噬细胞与异型淋巴细胞、退变间皮细胞的主要鉴别点见表3-5和图3-11～图3-13。

巨噬细胞不参与特异性免疫反应，但在免疫反应开始时，其吞噬并处理抗原，把抗原信息传递给免疫活性细胞，促进免疫反应的进行。巨噬细胞常出现在慢性非特异性炎症、急性炎症恢复期、肿瘤、病毒及寄生虫感染等各种浆膜积液中，是重要的清洁细胞。

中性粒细胞（neutrophilic granulocyte）多数胞体不规则，胞浆染粉红色或淡红色，其中有丰富细小的淡红色嗜中性颗粒，核可呈杆状或分叶状，分叶状粒细胞可见2～5个叶核，有细丝相连。可见到不同程度的退变，如核肿胀、固缩或凋亡成多小球状，核溶解等，胞浆内可见变性空泡，细胞坏死后聚集成堆染嗜酸性丝状物，完整的粒细胞也可吞噬各种异物，以红细胞碎片和细菌为主。

中性粒细胞具有活跃的运动能力和较强的吞噬作用，主要能吞噬细菌、坏死组织碎片及抗原抗体复合物，是机体重要的防御力量。临床上各种漏出液中可见少量中性粒细胞，若大量出现则提示急性细菌性感染或某些急性致炎因子渗出，可导致化脓性休克，甚至死亡，所以病情凶险，应及时报告。

嗜碱性粒细胞（basophilic granulocyte）胞体圆形或不规则，细胞大小不一，小则如淋巴细胞，大则如巨噬细胞，胞浆量少，呈淡红色，胞浆内可见较多大小不等和分布不均的紫黑色颗粒，且多覆盖于胞核上，有时颗粒脱出，形成了泡沫感胞浆。核形态不规则，多数分叶不清或2～3个分叶核聚集在一起。

嗜碱性颗粒含有肝素、嗜酸性粒细胞趋化因子、组织胺等活性物质，当细胞脱颗粒时便释放出这些活性物质，引起变态反应，一般嗜碱性粒细胞增多在先，所以，当只有嗜碱性粒细胞出现时，提示临床此时为变态反应，为早期阶段可能。

嗜酸性粒细胞（eosinophilic granulocyte）胞体圆形或破碎呈多形性，胞浆内布满粗大而均匀的橘黄色或砖红色嗜酸性颗粒，部分颗粒因细胞破碎而流溢胞外。胞核常见双分叶状，核染色质与中性粒细胞相似。

嗜酸性粒细胞与中性粒细胞、嗜碱性粒细胞的主要鉴别点见表3-6和图3-14～图3-16。

嗜酸性粒细胞浆内含有许多较大的嗜酸性颗粒，颗粒中含有多种活性物质。嗜酸性粒细胞的运动能力较弱，但也有一定的吞噬能力，如抗原抗体复合物的吞噬。临床上常见不明原因或多次穿刺导致的气胸、血胸使浆膜腔嗜酸性粒细胞增多。另外，寄生虫、肿瘤、结核等产生的过敏原也是嗜酸粒细胞增高的重要因素。实际工作中，真正的寄生虫感染导致的嗜酸性粒细胞增多并不多见。

淋巴细胞（lymphocyte）在积液中常可见三种类型：成熟淋巴细胞、刺激淋巴细胞及淋巴母细胞。成熟淋巴细胞胞体大小不一，多呈圆形，胞浆量少，染透明淡蓝色，少有颗粒，核浆比例大，核形态规则，核膜光滑，染色质致密成块状，染深紫红色。刺激淋巴细胞又称异型淋巴细胞，胞浆明显增多，边缘嗜多色，部分细胞核出现疏松肿胀或偏位。淋巴母细胞体积较大，胞浆增多，着色灰蓝色，可见颗粒，核大而规则，染色质粗块状，核仁较明显。淋巴细胞来自浆膜周围淋巴组织，通过间皮下的毛细淋巴管游入浆膜腔，淋巴细胞一般不在浆膜或浆膜腔增殖，所以很少见分裂象，可能是与浆膜周围淋巴组织因损伤、刺激而增生，淋巴细胞流出增多而形成的一种被动输入有关。淋巴细胞无吞噬作用，T淋巴细胞具有细胞免疫功能。

当结核菌感染或结核菌素刺激时，浆膜周围淋巴组织出现迟发性变态反应，使大量淋巴细胞增殖并输入浆膜腔，部分肿瘤患者，特别是肺肿瘤患者浆膜腔转移时也可刺激浆膜周围淋巴组织的增生，导致积液内淋巴细胞的增多。另外，系统性红斑狼疮等免疫性疾病的患者因全身性的免疫紊乱，常见多个浆膜腔的积液，它们的淋巴细胞轻微增多。当病毒、结核菌素等外来抗原强烈刺激时，部分淋巴细胞被激活，呈现异型淋巴细胞改变，通过免疫标记分析证明多数异型淋巴细胞属于活化的T淋巴细胞。大量幼稚淋巴细胞或淋巴母细胞的出现（>20%），常提示淋巴瘤浆膜侵犯可能，但少量淋巴母细胞的出现意义尚未明确。

浆细胞（plasmocyte）胞体规则，边缘整齐，或呈火焰状、绒毛状不规则突起，胞浆丰富，呈均匀深蓝色，浆内常有空泡，无颗粒。胞核呈圆形，多数偏位，染色质粗糙呈块状，有时呈典型车轮状排列，可见核周晕。偶见双核或畸形核浆细胞，可与胞浆增多的淋巴母细胞及间皮细胞相鉴别。

浆细胞与淋巴母细胞、间皮细胞的鉴别见表3-7和图3-17～图3-19。

浆细胞在浆膜积液中较多出现且形态异常，可见于浆细胞性白血病、多发性骨髓瘤患者，但少量出现主要见于各类慢性炎症或恶性肿瘤患者。某些淋巴样浆细胞增多意义不明，可能与免疫反应有关。

红细胞（erythrocyte）可在积液中出现三种形态：新鲜红细胞、陈旧红细胞及破碎红细胞，前者细胞形态如新鲜血液中的红细胞形态：呈双面凹圆盘形，中央较薄，边缘较厚，边缘光滑，着色均匀。陈旧红细胞着色偏深，为棕红色或灰暗色，形态有棘形、毛刺形、影细胞等不规则改变。破碎红细胞则由于细胞溶解破损，多呈涂抹状或小球形，可被细胞吞噬，呈假嗜酸性颗粒样改变，染暗红色。

见表3-8和图3-20～图3-22。

大量新鲜红细胞的出现常见于内脏器官或浆膜急性出血，也可见穿刺损伤性出血；陈旧红细胞说明出血时间较长；红细胞碎片出现在巨噬细胞或中性粒细胞内，说明红细胞已被消化处理。当出血影响有核细胞计数时，会干扰临床对积液的评估，建议用有核细胞校正公式，校正公式如下：积液中的有核细胞和红细胞单位为10 ⁶/L，外周红细胞和白细胞单位同血常规。

积液实际有核细胞=（积液首次计数总有核细胞－理论外周血携带有核细胞）

理论外周血携带有核细胞=（外周血白细胞×积液红细胞）/（外周血红细胞×1000）

植物细胞（plant cell）细胞较大，外形不规则，有细胞壁，胞壁或胞膜僵直，常被粪胆素染成淡黄色。

积液中出现植物细胞可见于各类消化道穿孔患者。