第八章　精神障碍的评估及相关检查

精神科与其他临床各科一样，患者来院后应首先明确诊断，而进行诊断一般采取以下三个步骤：①病史采集：医生要全面、完整且有重点地收集患病资料；②分析综合：以专业知识为基础，运用辩证唯物主义的观点和方法，将收集到的资料有条理性地进行分析综合；③提出诊断依据和鉴别诊断的分析。

在进行诊断时，要凭借可靠的病史、仔细的物理检查（包括神经系统），尤其是精神状态的检查，以及必要的实验室检查等辅助检查来确立诊断。还需注意：①避免主观片面性，具体情况具体分析；②掌握本科和有关学科及新理论和新技术，理论与实践相结合；③诊断正确与否，应根据临床变化，病程演变和治疗效果，做出必要的修正，有时还需要进行随访，以验证诊断的正确性；④总结经验和教训，不断提高诊断水平。

随着医学模式的转变，国外的多轴诊断系统也值得我们借鉴。此外，精神科医生在进行诊断时，还要树立跨文化精神病学的观点，这样会更全面地考虑精神障碍的诊断。近年来，国内外医学专家十分关注循证医学，也应运用这一观点进行检查、诊断与治疗的实践。

由于精神疾病患者的特殊性，其往往否认有病，因此病史多由就诊者亲属、朋友或工作单位同事提供，病史提供者又称供史人。医生采取病史时，要取得他们的合作，向其讲明采集病史的重要性，耐心倾听他们介绍有关病史。由于供史人大多缺少精神科专业知识，且接触就诊者有局限性，有的可能带有主观或某些偏见，因此他们提供的病史可能是不完整、不准确的：①有的在介绍病史时，会强调精神因素而忽略躯体因素。②提供的阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。③提供异常的情绪和行为多，忽视思维和内心的异常体验。

可见在采集病史时，医生不单单是倾听者，还应观察供史人的心理状态，善于引导，方可取得较为客观全面的病史材料。

对于首次就诊的，询问时要注意简明扼要，抓住重点，记录本次来诊前一段时间的临床症状及其对功能的影响，以及起病诱因、发病时间、诊治大致经过。检核并记录就诊者及供史人提供的异常检查结果。做到既重效率，又无重大遗漏。

在采集病史前，应认真阅读门急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。如系再入院者，应认真复习既往病历，以免过多的重复，并在可能范围内重点询问末次出院后至此次住院前的情况。此外，也可补充既往病历中的不完整部分。

供史人可以补充无法从就诊者处得到的信息，如轻躁狂的患者可能不会觉察到自己有变化，通过供史人的反映就能得到患者可能存在话多、活动多及花钱多的情况。此外，可以通过供史人了解其既往的人格特点。同供史人沟通还可以帮助医生更好地了解就诊者与周围人的互动模式，为今后的治疗干预提供有用的信息。

在采集病史时，应注意就诊者与供史人的介绍顺序。如就诊者与供史人同时在场，医生应先征求就诊者的意见，由其来决定谁先介绍。对于有明确攻击性的患者，就注意医务人员自身的安全，最好有供史人在场陪同。对于有隐私想单独和医生交谈而无明显攻击风险的患者，可以让供史人回避。

病史包括一般资料、现病史、既往史、个人史及家族史。因供史人最关心的是现病史，故宜先问现病史。“主诉”是指就诊者的主要症状和发病时间，应简洁明了。

除口头询问外，还要尽可能收集就诊者在发病前后的有关书写材料（如信件，作品），这往往会反映出就诊者的个性心理特征、思维方面的异常以及情感体验等。此外，有些就诊者及供史人担心自己讲述不全面，就诊前准备好的一些症状记录材料，医生也可作为参考。

对于儿童就诊者，应注意观察家长的情绪变化，必要时请幼儿园或学校老师予以补充病史，或作家庭访问。

对于老年就诊者，应关注有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改变或智能障碍等表现。

1.姓名

2.性别

3.年龄（儿童最好填写出生年月）

4.籍贯

5.婚姻（已婚、未婚、分居、离异、丧偶）

6.民族

7.职业（工作单位名称、职务或职称、工种）

8.文化程度

9.宗教信仰

10.现在住址或通讯处（邮政编码、电话及联系人）

11.永久通讯处（邮政编码、家属电话及联系人）

12.入院日期

13.病史采取日期

14.病史报告人（姓名、工作单位、职务、电话及与就诊者的关系）

15.医生对病史资料的估价（详细、完整、客观及可靠性的程度）

疾病的主要表现、起病缓急及病程。

按时间先后描述疾病起始及其发展的临床表现，直至入院时的现状。主要包括以下内容。

如有精神刺激，应说明刺激的性质、强度和持续时间；从事工作的环境与发病有无关系，注意有无职业性中毒；有无躯体疾病、重大手术或药物过量、过敏等。

临床工作中一般按照从精神状态大致正常到出现明显精神障碍的时间长短分为急性、亚急性和慢性起病，时间在2周之内者为急性起病，2周到3个月为亚急性起病，3个月以上为慢性起病。起病急缓对疾病的诊断和预后判断有提示意义。如谵妄多为急性起病，而痴呆多为慢性起病；急性起病的精神分裂症较慢性起病者预后好。

根据病程的不同，可按时间先后，逐日、逐月或逐年地描述疾病的发展和演变过程。描述表现时应客观，注意病程的连贯性。对有诊断意义的临床症状需详细记载并举例说明。

如学习、工作、饮食起居及睡眠等，可根据不同的病种酌情叙述。此外，与周围环境的接触情况、对自身异常的认识态度等都对疾病的诊断有重大意义。不要遗漏对病中有无自伤、伤人、毁物等情况的询问，以便今后护理防范。月经周期及性生活情况也应询问。

若为复发病例，对既往的诊断、住院次数、治疗及疗效应详细记载，以供诊治的参考。

重点询问就诊者既往的疾病史，如有无脑外伤、抽搐、感染、高烧、昏迷、重大手术、性病、传染病等。若有精神病史，则应详细询问，包括每次患病的性质和持续时间，有无自伤；接受治疗的日期、地点、方法、持续时间和结果。对个别病例，还需询问是否曾有触犯法律的情况，及该情况是否与精神症状相关。此外，不可忽略过敏史。

一般系指从母亲妊娠期起，到发病前的整个生活经历。应根据具体情况有重点地询问，如对儿童应详问母亲怀孕时的健康状况及分娩史，就诊者自身的身体精神发育情况、学习及家庭教育情况；对成年和老年人则应着重询问与疾病有关的情况，工作、学习能力有无改变，生活中有无特殊遭遇，是否受过重大精神刺激，婚恋情况等；女性应询问月经史、生育史。对个性特点的了解，要综合多方面的观察方能做出评价，如人际关系、生活习惯、心境和情绪、价值标准等，有无特殊爱好及某种嗜好等。具体内容可参考如下。

如果患者存在学习能力低下，则可能与妊娠或分娩事件相关，如孕早期感染、早产及难产，是否为低体重儿等。

极少有人能知道自己是否正常地度过发育阶段。如果就诊者是儿童或青少年，这方面的信息尤为重要，此时应与其父母和早年养育者进行晤谈，记录其说话、走路及控制大小便是否如同龄儿童，以及睡眠、饮食习惯的形成，有无挑食、厌食、梦呓、梦游、磨牙、尿床等现象。此外，母子分离对日后的影响差别很大，一定程度上取决于分离时患儿的年龄、持续时间和分离的原因。通过询问儿童期情绪发展情况，可以获得早期脾气和人格形成的信息，而此时期的异常表现可能是后来问题的危险因素或早期征象。

在幼儿园、小学、中学的学习成绩，以及与小朋友和同学的关系、与老师的相处情况、老师对患儿的评价、擅长的游戏或活动等内容，对于青少年患者尤为重要。同样的问题也适用于接受高等教育的患者，要询问患者最高学历、所学专业、是否喜欢本专业及有无休学等情况。

患者目前的职业信息有助于医生了解患者的社会经济环境以及潜在的应激源。患者与上、下级的关系有助于了解其人格特征。患者从事过的职业、每个职位工作的时间及离职原因可为人格评估提供参考。如果可胜任的工作难度越来越低，提示可能存在慢性疾病或酒药滥用。反复变换工作或被解雇提示可能存在人格问题。

医生应根据常识来决定询问这个问题的深入程度，并根据就诊者对初始提问的反应、人口学背景和当前诉述的性质做出判断。例如，当患者因性功能障碍就诊时，详细深入了解有关情况就是必需的。但在一般情况下，只需了解患者性生活是否涉及现有的疾病，是因是果或相互关联。在询问儿童遭受性虐待时，医生需判断提问的最佳时机与详细程度。这样的经历特别是对女性患者需要询问。但是，通常在第一次晤谈就问这些问题是不合适的，除非患者主动提及。

婚恋史包括所有较持久的亲密关系。需要询问患者目前或既往的任何持久关系。选词应避免预设伴侣的性别。反复的关系破裂可能反映人格异常。配偶的职业、人格特征、健康状况及是否有酒药依赖可能与患者当前的境况有关。

妊娠、分娩、流产以及引产等对母亲而言都是较为重要的事件，有时可引起母亲不良的心理反应。患者子女方面的信息与患者目前的担忧以及家庭生活方式有关，而且因为孩子可能会受到父母病状的影响，所以有必要了解这方面的内容。如严重抑郁的妇女是否有处于哺乳期的婴儿，或暴力倾向的酗酒男子家中是否有未成年子女等等。

询问住所位置、经济收入及家庭构成情况有助于了解患者的生活环境。除了可评估患者所面临的问题与应激源，还应评估可能获得的社会支持。

物质的使用，如酒精、毒品，甚至处方药（如联邦止咳露）的误用也应该记录。对于这类问题，就诊者可能闪烁其词或有意误导，因此需要通过知情人或其他信息来源（如尿液检查或血液检查）来核实有关情况。

重点询问就诊者是害羞怕人还是容易结交朋友、有无异性或同性朋友、朋友多或少、关系疏远或密切、持久还是短暂，与双亲的关系，对待家中老人的态度，与同学、老师、同事和领导的关系如何等。业余爱好活动也有助于了解其人格特征，如从喜欢棋类活动还是喜欢球类活动判断其喜静还是喜动；是否喜欢少人或独自参与的项目如看书、游泳，还是多人配合的项目如篮球、足球等，可以帮助判断患者的内外倾向及合作程度。

指影响个体的重大的生活事件，如丧亲、离异、升学、重大财产损失、患重病、被殴打、经历地震等，对目前的精神症状的形成和表现，可能具有一定的意义。

评估人格的方法有：询问就诊者的自我评价、了解就诊者的其他人对其的看法、晤谈时的行为观察以及人格测验。过于看重就诊者的自我评价可能会导致错误的评价，因为有些人会力图展示好的一面而掩饰其他表现，如反社会人格者掩饰自己的攻击以及不诚实行为。相反，抑郁患者又常常消极和批判性地评价自己。因此，应尽可能与其他知情人晤谈，并结合人格测验进行判断。此外，让患者就某些特定的情境举例说明，如遇到领导批评、和朋友发生误会、在面对困难任务时的表现，能更好地反映其人格特征。同时，也可根据患者自身的评价或讲述的事例，评估患者的应对风格是面对、接受、自我分散、解决问题、寻求帮助等积极的应对，还是否认、逃避、酒药滥用、自我惩罚、迁怒他人等消极应对。

父母两系三代中有无神经、精神疾病患者，有无个性偏离者，有无近亲婚配，家庭成员之间的关系是否融洽。