第二节　国内医疗与康复网络的建设及其对神经康复的影响

我国的康复医学事业虽然起步晚,但发展快。了解历史,才能更好地谈发展,以下是在我国的康复医学发展中有里程碑意义的事件(图4-2)。

一、国内医疗与康复网络的建设

对于我国目前的具体情况来说,既需要参考欧美发达国家和香港等地区的经验和情况,又需要结合我国的国情,并且在实际的工作中经过实践,摸索出经验,逐渐建立适合我国国情的康复医疗服务体系,并将此纳入我国医改当中。如何设计出一种既可以与国际接轨,又符合我国具体情况的康复医疗服务体系,使我国的康复医疗机构得以顺利的发展,是目前医改的一项重要内容。下图是借鉴国内外学者的研究成果起草的康复医学网络模式(图4-3)。

(一)急性期医疗和三级综合医院(图4-4)

这一级别康复机构是以康复医学理论为指导,与相关的临床科室紧密协作,着重为急性期和恢复早期的功能障碍的患者提供康复医学相关服务,同时也为康复后期的患者提供康复医学的诊疗服务。

机制建设:①制定出一套完整的常见疾病的临床康复路径。②与其他相关科室紧密联系(如一同参加手术、查房和进行科研等),制定早期床旁康复适应证和相关科室患者转入康复科的适应证。③与下级康复医疗机构形成紧密联系,顺利完成患者的转诊。④除了医师的计算机管理系统,再增加治疗师的系统,从而共享患者目前的情况。⑤一级康复机构还承担科研、教学等各种任务,而且需要对下级康复医疗机构康复工作人员进行业务上的指导和培训。

(二)二级综合医院和康复医院、康复中心的稳定期患者的医疗及康复

这一级别的康复机构有完善的康复治疗设备、系统的康复评定设备和比较齐全的康复治疗模式(图4-5)。

机制建设:①通过团队模式对患者进行评估及治疗,该团队由康复医师、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、认知和吞咽治疗师、心理治疗师、康复工程师和康复护士等人员组成。②与其他相关科室、与上下一级的康复机构紧密联系,制定康复相关科室长期协作机制,制定上下级康复机构间的转诊适应证。③承担一定的科研、教学任务,需要对下级康复医疗机构的工作人员进行业务指导和培训。

(三)社区康复医疗机构及长期照顾单位(护理院、敬老院等)

这一级康复机构是患者在进行专业的康复治疗后,已符合出院标准,在上级康复医疗机构康复的基础上,根据患者的家庭日常生活和社会参与的需要进行康复评定和制定康复治疗计划的机构(图4-6)。社区康复也有其独特的三级康复网络模式(图4-7)。

社区的三级康复网络模式,不仅指导患者自我训练的方法,同时也对护工或患者家属进行正确地护理及辅助患者训练的教育,一方面可提高他们对患者辅助训练的正确性;另一方面也可提高患者心理上的支持与安慰,更有利于调动患者的积极性。

机制建设:①建立完整的恢复期患者康复规范。②建立恢复期患者社区和家庭康复相关机制。③建立社区常见病的康复治疗相关机制。④建立社区功能障碍者随访机制和转诊规范。

(四)各级康复的人才培养、机构建设和职业规范

人才培养:对于一级和二级康复医疗机构通过网络教育和由教育部门实施的在位在岗培训,进行人才的培养,充分发挥区域带动和区域辐射的作用,为下一级康复机构培养康复医师、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师,制定康复专科医师及治疗师的规范化培训相关标准。与此相比三级康复治疗机构主要通过在位培训完成人才培训,包括对社会工作者的培训、社区康复相关技能的培训、社区随访技能培训、家庭康复技能培训、职业评定与指导的培训。

机构建设:一级康复机构按照《综合医院康复医学科建设与管理指南》和《三级综合医院评审标准实施指南》要求,独立设置康复医学科,并按标准配备治疗设备和康复医师、康复治疗师、康复护士。二级和三级康复医疗机构同样根据相关机构的要求建设,社区康复医疗机构可增设职业和社会康复这两个服务项目,也可定期请健身教练、体重管理师及催眠治疗师等对需要的人群进行定期指导。为确保康复的规范化发展和保证患者的治疗效果,在上述三级康复过程中严禁康复医学科以外的其他临床科室开展物理治疗、言语治疗、作业治疗和假肢矫形技术及康复评定等与康复相关的诊疗及操作。

职业行为规范建设:制定和完善康复医学相关的医师、治疗师和护理人员的规范,规范职业行为、提高服务质量,严禁不具备资质的康复及非康复专业人员从事康复医疗服务。

(五)各级康复医疗机构建设的要点

1.建立康复临床路径,重视早期康复医疗服务的介入

临床路径是指针对某一疾病建立的标准化临床治疗程序与模式,以指南和循证医学证据为指导,加强疾病管理和治疗的方法。构建康复临床路径,可以规范各级康复医疗机构各时间段的康复治疗进程及诊疗工作内容,使康复医疗得以及早的介入诊疗过程中。

2.明确各级康复医疗机构的功能定位,完善康复医疗的双向转诊

急性期医疗和综合医院(三级)需要加强康复医学科的建设,这一级医院以疾病急性期患者为主,致力于开展早期的康复治疗,并承担着人才培养培训的任务;综合医院(二级)和康复医院、康复中心需要加强康复医学科或康复治疗室的建设,以疾病稳定期的患者为主,提供专业化、专科化的康复服务;长期照顾单位(护理院、敬老院等)、社区及家庭康复是康复服务的终末端,以疾病恢复期的患者为主,为出院患者提供更加贴近生活的康复治疗服务。在此基础上,应制定合理的双向转诊制度,以利于医院和社区之间的转诊顺利进行,并且需明确转诊流程及转诊条件,严格要求患者按照转诊制度接受康复治疗。

上转过程见图4-8。

下转过程见图4-9。

3.增加对康复辅具的报销范围

,进一步降低康复医疗费用 我国应扩大医保对康复项目的覆盖范围,并将康复辅具纳入医保的范围。降低康复相关费用不仅要降低药费,更应考虑到康复辅具的相关费用。将康复辅具纳入医保范围里,不仅能够满足患者对康复的需求,而且能改善民生促进社会的和谐和稳定。

4.康复人才的培养是康复网络建设重中之重

首先,加强康复医学专业的建设、规范康复相关教材的编写,同时重视师资力量的进一步提高。其中师资队伍的培养关系到康复教育的发展和康复事业的壮大,为培养康复医疗的后续力量奠定基础;其次,各地应培养具有高管理能力、高技术水平的康复学科带头人,使我国的康复医学事业不断发展和壮大;最后,对于目前从事康复医疗服务的人员,对其进行定期的培训和考核,提供与国外交流和进修的机会,从而不断提高从事康复服务人员的专业技术水平和服务能力。

5.均衡康复资源的分布

对康复资源分布影响最大的是经济水平的差异,但仅靠当地的自身实力求发展是远远不够的,最终还是需要政府的大力支持。政府应加大综合医院康复人才及设备的引进,同时要加大经济相对落后地区及偏远地区的医院对康复的扶持力度,鼓励康复医学人才到康复资源相对匮乏的地区工作和发展。

6.高新科技的应用

随着人类寿命的延长和对生命质量的要求不断提高,康复医学领域中引进和采用了更多的新技术,并对传统康复医学思维和工作方式提出了挑战,如生物反馈技术、生物芯片技术、全新数字摄影技术、微电子脉冲技术、生物传感技术以及分子设计和模拟虚拟现实技术等。高新科技的应用与发展在20世纪帮助加拿大和日本的康复医学走进了全球康复医学的前沿。在未来可预计的年代,谁能把握住这个趋势和机遇,谁就能在提高康复评估和康复治疗效果方面走到世界康复医学前沿。

二、对神经康复的影响

建立上述神经康复的网络服务模式,能够在很大程度上提高患者的康复疗效,节约成本。由于综合医院卫生条件的限制,住院治疗费用高,患者不能长期住院进行系统全面的康复治疗,同时长时间住院又不利于患者回归社会和家庭。为了延续住院期间的系统康复治疗,当患者从综合医院出院后,应继续接受下一级康复医疗机构及社区的康复治疗。在中国康复医疗机构和资金缺乏的状况下,需依靠一级康复医疗机构,大力推动二级、三级康复医疗机构的康复知识和康复技术的普及,充分利用现有的康复医疗资源,开展康复评定及康复治疗工作。这样,就能够解决现有的康复医学资源不能满足人们日益增长的对康复医学的需求,同时为开展社区康复打下坚实的基础,最终促进患者的功能恢复,提高日常生活活动能力和社会参与能力。

综上所述,国内康复医学的发展和神经康复网络的建立,给需要神经康复的患者带来了便利,减轻了家庭和社会的负担,并且对疾病的复发和并发症的预防起到积极的作用。

(郑银花)

推荐读物

1.王宁华.康复医学概论.北京:人民卫生出版社,2013.

2.李贻能.康复医学概论.北京:高等教育出版社,2009.

3.倪朝民.神经康复学.北京:人民卫生出版社,2008.