第二节 经颈静脉肝组织活检术的原理
TJLB是通过引导一根硬度适中的金属导管到肝静脉的某一支中来获取肝组织的。这种方式降低了活检肝组织后的出血风险，因为活检穿刺针导致的出血也会最终被引导到肝静脉里。以前，大家认为TJLB所获取的标本较小且容易碎裂，因此经颈静脉肝穿刺获取的肝组织标本比经皮肝穿刺获取的肝组织标本欠佳。但是，随着自动切割式Tru-cut活检针的发明与发展，以及整套装置的不断改进，TJLB所获取标本的质量大大地提升，相对于经皮肝穿刺活检方式的优势也逐步体现出来。最初，TJLB的适应证主要是针对经皮肝穿刺活检有禁忌证的患者，如凝血功能异常或先天性凝血功能障碍、腹水、急性肝衰竭、病态肥胖以及肝移植术后等。由于TJLB同时也能评估肝脏及门静脉系统的血流动力学，它的临床实用价值在不断扩展，这对门静脉高压患者来说，提供了有价值的参考信息以及指导治疗的作用。TJLB通常是由介入科医生或者肝脏外科医生在C臂X线透视下完成的。这个过程相对无痛，但是也需要少量的清醒镇痛或者局部麻醉，特别需要指出的是，咪达唑仑并不影响肝脏的血流动力学改变，预防性抗生素也不常规使用，因为感染的发生率非常低。
患者一般处于仰卧位，头偏向对侧，以方便暴露需要操作的颈内静脉，局部麻醉后采用塞丁格穿刺技术穿刺颈内静脉，置入专用穿刺鞘，大部分会首选右侧颈内静脉完成，若颈静脉不能充盈，则应抬高下肢或者输入液体以充盈颈静脉。引导导丝通过穿刺鞘进入上腔静脉，经过右心房进入下腔静脉，随后在透视下操作导丝选择性进入肝静脉。常规会选择右肝静脉进入，因为右肝位置、大小形态适合穿刺获取样本，而且它与下腔静脉的角度也适合导丝导管的进入。行肝静脉造影就可以了解肝静脉的解剖结构位置以及导管前端的位置。调整好导管的位置后再置入穿刺针，顺着导管进入已选择好的肝静脉。最后还要继续调整穿刺针前端的位置及方向，防止穿刺针击发时穿透肝静脉壁后继续穿透肝脏被膜。经颈静脉肝活检相对无痛，使用少量镇静药可能解除患者的焦虑和轻度不适。由于极少合并感染，不必常规预防性使用抗生素。整个操作耗时30～60分钟。导管经过右心房或心室可引起心律失常，故须心电图监护。
TJLB基本的工具在介入血管造影术套件中也是属于常见的。这其中要提到的是，要包括带线性探头的便携式超声仪，以及多维X线透视系统，方便检查血管。在静脉血管建立通路的时候，要准备9F的血管鞘，0.035-inch*180cm的导丝（COOK）以及活检套装系统（LABS-100或LABS-200 COOK）。通常使用的是LABS-100肝内穿刺活检针套装，包括一个扩张器、一个Quick-Core活检针和一个预装的肝脏穿刺套装，后者由一个导引鞘管、一个Check-Flo止血阀转换接头和一个加强套管组成（图2-1）。此外，套装还包括一条5F的直行导管和一条5F的弯曲导管。
笔者以LABS-100（图2-2，见彩图）为例，说明经颈静脉肝组织活检术操作过程：
1.采用标准穿刺技法，将一根合适的0.035英寸（0.89mm）导丝通过颈静脉导入下腔静脉。
2.用一个选择性导管和所选择的导丝，插入右肝静脉或其他适宜的肝静脉分支。将导丝留在一个安全的远端位置，拔出导管。注意：为避免发生心律失常，建议在通过右心房时实施连续心脏监测。
3.沿导丝导入并推进经颈静脉导引鞘管和加强套管，直至所选择的肝静脉。将这些组件作为一个预装套装导入时，可以使用随附的直型导管帮助导入操作。套装一旦在肝静脉定位后，应拔出直型导管。备注：经金属加强套管拔出直型导管时，一定要小心，以免损坏直型导管。
拔出时，将导丝留在直型导管内可有助于防止导管受损。
4.根据加强套管轴座上的方向箭头，转动肝脏穿刺套装至实施活检所需要的方向，轻轻向前施加压力，以便 “支撑”起活检部位附近的肝静脉管壁（图2-3A）。
5.准备Quick-Core活检针，具体方法是，后拉针柄，直至感觉到确实有卡位感，此时活检针弹簧被锁在就绪位置上。
6.推进Quick-Core活检针，使之穿过肝脏穿刺套装，直至近端套管上的蚀刻标记处于Check-Flo阀转换轴座上（图2-3B）。这时会将活检针尖定位在穿刺装置的远端。
7.将Quick-Core活检针推出肝脏穿刺装置的末端，进入肝脏组织。活检针定位之前，不得推进针芯。
8.在保持活检针位置不变的同时，推进针芯，以便将标本槽暴露于活检区内。彻底按下针柄，击发切割套管，以便将组织标本采集到标本槽内。
9.从活检区内撤出Quick-Core活检针，完全从肝脏穿刺套装中退出。
10.若要取出组织标本，回拉针柄，直至感觉到确实有卡位感。这意味着切割套管已经锁定到位。向前推针芯，以便暴露组织标本，并将其从标本槽内取出。
通常使用微导管穿刺针在实时B超引导下建立颈静脉通路。随着颈静脉通路的建立，9F-35CM血管鞘就能送达到下腔静脉的位置，在这个位置，可以测定下腔静脉及右心房的压力指数，随即，5F多功能导管选择性地送入右肝静脉或中肝静脉，如果肝静脉入口与下腔静脉的角度过于锐利，可以使用一种选择性反向弯曲导管（如冠脉造影导管）进入肝静脉。一旦进入肝静脉中，通过肝静脉造影选择比较明显的肝静脉通路深入，前端带有阻塞性球囊的多功能导管进入选定好的肝静脉中部，使用专用注射器抽取1～3ml稀释造影剂，小心谨慎地充填球囊，球囊鼓起后阻断肝静脉，在此过程中，需一边轻柔地推动注射器，一边准确地判断球囊膨胀后的范围，确保既阻断肝静脉又不至于损伤肝静脉。接下来，就获取了楔形肝静脉压（WHVP）和游离肝静脉压力。在此强烈建议，使用阻塞性球囊精确测量楔形肝静脉压（WHVP）。之前很多研究表明通过阻塞性球囊精确测量的楔形肝静脉压（WHVP）结果虽然是一种间接性的方式，却能准确地反映大部分肝硬化患者门静脉压力程度。这种方式获取的WHVP结果的准确性明显优于使用前端带孔的诊断性导管所获取的结果。所记录的压力轨迹及结果有着强烈的参考意义。
获取楔形肝静脉压（WHVP）后，可以撤除阻塞型球囊，一并撤出多功能导管，留下导引导丝。TJLB金属导引导管沿着导引导丝再次进入肝静脉内，在肝静脉入口角度有利的情况下，导引导丝将有足够的支撑力导引金属导管进入肝静脉。但是在某些情况下，肝静脉入口角度十分锐利，那就有必要使用类似Amplatz超硬导丝（Boston科技）的硬导丝导引金属导管进入肝静脉。然后使用自动切割式Tru-cut活检针系统获取肝组织样本。施行TJLB术最好能获取3小块肝组织样本，最理想的是在目标肝组织中心获取2块，在周围获取2块。这样能通过病理检查获得肝组织不同解剖区域的具体状态。Standish等强调了获取多样化的肝组织标本不仅对诊断提高有着重要的意义，也对活检区域的肝组织的预后评估有着重要的提示作用。笔者查找了之前很多研究资料，也支持这种观点。
TJLB操作并不是很复杂，但是要求并不低，这意味着完成TJLB约需40分钟。有文献报道，X线透视时间平均有4～6分钟，辐射剂量范围为0.5～1mSv。手术平均耗时约40分钟，手术结束后必须监测血压脉搏2～4小时，某些特殊情况的患者需要监测12小时以上。