患者女性，50岁。主因车祸伤致双下肢疼痛、出血、活动受限8小时，于2014年9月入院。

右小腿可见严重畸形，皮肤大面积撕脱，重度污染，骨折端及肌肉外露，创面渗血较多（图1-6-1a、b），右足背及胫后动脉搏动可触及但弱。左踝背侧可见约15cm×5cm不规则皮肤缺损，中度污染，伴渗血，皮肤潜行脱套伤（图1-6-1c、d），左足各趾感觉、活动可，左足背动脉搏动较弱。

术前X线片示右胫腓骨远端粉碎性骨折（图1-6-1e）。

1.右胫腓骨开放骨折（GustiloⅢB型）。

2.左踝部皮肤脱套伤。

入院后急诊行右小腿清创、骨折复位和外固定术。将右小腿部分撕脱皮肤剪下，用取皮刀取中厚皮片并回植于创面皮肤缺损处，创面用VSD做负压引流。左踝开放伤行清创后也用VSD引流（图1-6-2a）。伤后6天去除VSD后见右小腿植皮区血运欠佳，所植皮肤部分坏死（图1-6-2b），给予常规创面换药，伤后14天，植皮全部坏死。术后X线片示骨折复位良好（图1-6-2c）。继续定期换药、清创，伤后20天创面肉芽新鲜（图1-6-3ab），经两次植皮后创面愈合（图1-6-3c）。在术后创面愈合过程中，在胫跖牵引下踝关节练习伸屈活动，防止足下垂（图1-6-4a、b）。

伤后3个月，右小腿内侧可见约1.5cm×3.0cm骨皮质外露（图1-6-5a），X线片示右胫骨远端部分骨缺损，死骨形成（图1-6-5b）。伤后6个月行病灶清除，去除死骨，抗生素骨水泥链珠（40g骨水泥，含庆大霉素0.5g，加入万古霉素4g）填充骨缺损区（图1-6-6a），伤口保持开放。20天后取出骨水泥，创面新鲜（图1-6-6b），行开放植骨术。植骨术后1周，凝血块覆盖植骨颗粒（图1-6-7a），植骨术后1.5个月，创面结痂（图1-6-7b），X线片可见植骨区骨痂形成（图1-6-7c）。开放植骨术后3.5个月，创面愈合（图1-6-8a），X线片可见植骨区骨痂增多（图1-6-8b）。伤后10个月，创面愈合良好，左下肢功能满意，右踝关节僵直在功能位（图1-6-9）。伤后2年复查X线片，骨折完全愈合，小腿力线正常，但踝关节发生融合（图1-6-10）。

1.对严重的小腿外伤，首先要确定是保肢还是截肢，该患者之所以选择保肢是因为足底皮肤完整，感觉正常，下肢动脉未受损伤，一旦保肢成功，功能比假肢好。

2.第一次术后所植皮肤完全坏死，其中部分皮肤成活后又发生坏死，较为罕见，其主要原因是创面血运不好，其次患者术后营养不良，创面感染较严重，若感染了特殊细菌也可导致植皮成活后又发生坏死。

3.下肢大面积植皮后，远端肢体肿胀往往较明显，处理方法是用弹力绷带包扎，减轻组织灌注压力，促进血液回流。患肢早期负重是下肢康复的基本原则。

4.胫跖弹性牵引是维持踝关节于功能位的一个好方法，要贯穿于治疗过程的始终。

5.清创过程中应使用大量生理盐水冲洗，而不要使用过氧化氢（俗称：双氧水）。因为双氧水可以严重灼伤骨膜、腱膜和肌腱，导致肌腱坏死或骨坏死，延长治疗时间，最后致肢体功能部分丧失。

清创时游离的皮质骨片应该果断取出，缺损处用抗生素骨水泥填充，二期植骨。此病例游离骨片回植导致深部感染并累及踝关节，经多次清创，最后踝关节融合，教训深刻。