临证经验

从医四十年来，我从来没有脱离过临床一线，出诊时每天门诊量常达一百余人之多，为数以万计的患者解除了病痛。长期临床实践，使我在中医治疗外感热病及内、妇科疑难病症方面，积累一定的经验。对慢性肾病、类风湿性关节炎、冠心病、脑中风后遗症、肿瘤、慢性肝病、脾胃病、高血压、糖尿病并发症、前列腺炎、乳癖、乳痈等专病疗效较为突出。下面略做举例，以窥一斑。

1.中医一定要敢治和善治外感热病

一部中医史，从某种意义上说，就是一部中医先贤同外感热病做斗争的历史。中医治疗外感热病，理论独特，经验丰富，弥足珍贵，可惜随时代的发展，中医渐渐退出了这一阵地，这些宝贵的经验也慢慢随之丢失了。我父亲常告诫说：“不会看外感就不会看杂病，看不了外感病就不可能看好内伤杂病。”蒲辅周先生曾说过：“外感热病是中医学宝库中最为可贵的部分，中医辨证论治水平的提高，关键在外感热病的证治过程，脱离外感热病，只治内伤杂病，难以铸就高水平的中医。”我在临床上，常常应邀参与各种西医久治不愈的外感热病会诊，运用《伤寒论》和《温病学》等理论和方药，融通寒温，精细辨证，每每收到“一剂知，二剂已”的疗效，对中医在治疗外感热病方面的特色优势，体会较为深刻。另外，临床上常见内伤外感兼而有之的病证，我倡导外感内伤合治论，亦常收到满意的疗效。

2.肾病慎用“涩药”

涩药，是指性味酸涩，具有敛汗、固精、缩尿等作用的一类药物，如五倍子、桑螵蛸、金樱子、覆盆子、五味子、诃子、山萸肉等。在临床上一般用于久病体虚、肾精不固等病证，与补益药物配伍，以敛其耗散、防其滑脱。现代临床上常用于慢性肾炎的治疗。

在多年的临床实践中，我的体会是：蛋白尿是西医学对慢性肾炎的一个重要的检验指标，在治疗过程中为什么要“慎用涩药”呢？这是由于蛋白尿是清浊相混的一种病机反映，水中有精，尿中有蛋白，清中有浊，所以通过尿液排出来的蛋白，它已经不再是人体精微，而成为一种肾浊之邪。临床辨证时，可以根据蛋白尿指标的高低，划分为湿、浊、毒三个不同的病机层次，分别施治。但无论是湿、浊或毒哪个层次，都需要及时通降利排。因此，只有通过培补脾肾，利水渗湿，才可以分离清浊，而达到浊阴外泄，肾精被藏。若使用收涩药物，就会留住水湿之邪，清浊相混所致的病机状态不能得到改变。这样，不仅蛋白尿难以消除，甚至还会使其指标升高，加重水肿的程度。这一认识是我在临床中长期反复观察体会得来的。早年曾治疗一慢性肾炎患者，方剂中加入收涩类药物，很快即加重水肿。有时补益类方药稍嫌滋腻，气机涩滞，也会出现病情反复，甚至个别患者轻用五味子也不能耐受。由此，我提出治疗慢性肾炎蛋白尿“慎用涩药”的观点，而且作为用药原则贯穿于慢性肾病治疗的全过程。

3.老年慢性肾病治疗要点

对于老年人的慢性肾病，治疗把握四个字：一是要“全”。老年人的肾病，不仅肾脏虚衰，其他脏器也大都虚损，治疗上一定要整体兼顾，不能只着眼于肾。二是要“淡”。选用药物要从清淡平和入手，处处要有“中和”之意。三是要“轻”。就是说处方用药剂量要轻，不能或不宜重剂，既要顾及脏腑俱虚的体质，也要借力用药，依人却疾，体现“四两拨千斤”之意。四是要“缓”。治病要量力而为，宜“缓”而不宜“急”，缓则渐复，急则增疾，切记“欲速则不达”的要义。

4.中风病宜“内外风合论”，重视“风药”的使用

现在中医临床治疗中风病后遗症，大多善于使用活血化瘀的治法。我在临床上发现，有时一味运用活血化瘀法，即使加大药物剂量，效果并不明显，古人治疗中风病使用“风药”的经验渐渐被人们淡忘。在中风病的治疗史上，唐宋以前多从外风立论，唐宋以后多从内风立论。我在对中风病的理论进行了全面梳理后，倡导“内外风合论”，在治疗中风病及其后遗症时，将“风药”融入活血化瘀、益气温阳诸法之中，大大提高了临床疗效。风药大都性味辛温，辛能行能散，温能化能通，加入方中，常可使活血化瘀的力量成倍增强。另外，中风病的发生，多与肝气疏泄失常有关，风药亦可有利于肝气的疏泄，使逆乱之气血得以复常。临床上我常将风引汤、小续命汤、侯氏黑散、大羌活汤等广泛用于治疗中风病及其后遗症，使这些“冷僻”的经方重新被人们所认识。

5.顽痹从“寒凝”论治

类风湿关节炎属于中医“历节风”范畴，被视为“不治之症”。我从“寒凝”的病机入手，运用经方辨治此病，风寒表实常用乌头汤，风寒表虚多用乌头桂枝汤，表证不明显多用桂枝芍药知母汤，湿邪重则合麻杏薏甘汤，虚象明显则用防己黄芪汤、济生肾气丸、独活济生汤等，亦常将《金匮要略》治疗风湿的“附子三方”等穿插其中，均从散寒除湿、解散寒凝为治，收到明显的临床效果。对于长期使用激素有化热趋势所导致的瘀热痹，可变通加入石膏、知母、黄芩、青风藤、海风藤、络石藤、忍冬藤等，予以灵活施治。在治疗此类病时，对乌头、附子的运用，用量常达30g以上，有时川乌、草乌并用，常能扭转病机，疗效显著。但临床使用乌头、附子时，必须注意饮片品种及质量，讲究煎煮方法。

6.补血心法重在温阳

在治疗再生障碍性贫血、缺铁性贫血等血虚病证时，我的体会是：从中医上讲，不管各种原因引起的贫血或血虚，现在思路都是认为，脾胃为气血生化之源，补脾就能生血，补气亦可生血，吃得少，血的原料也不足，这种贫血可以用补气补脾胃的治法；再者，精血互化，精能转化成血，血能转化成精，有时补精也能生血，不能光看到脾，有时补肾也能生血。临床上用羊骨髓、牛脊髓等，就是这个意思，这种贫血则从补肾益精上进行辨证治疗。值得注意的是，我们还应该看到血液生化过程中阳气的气化作用，阳虚则气化不能正常进行。《内经》说：“中焦受气，取汁变化是谓血。”唐容川在注解《内经》时，在这句话里边填了四个字：“上奉心火。”强调血液生化过程中心肾阳气的作用，温阳即能化血。所以，我在临床上补益气血的药中，常加入桂枝或肉桂一味，就是源于这一认识。总之，补气能生血，培补脾胃能生血，补肾益精能生血，但只有温补心阳，才能化血。

7.妇科癥瘕，宜用温散

临床上常见妇科手术后，出现无菌性炎症，形成腹部包块，属于妇科癥瘕范畴。主症疼痛发热，少腹拘急，里急后重，痛苦不堪。一般西医多用抗生素输液治疗，有的中医用清热解毒、活血化瘀治疗，病程缠绵，难以奏效。我在临床上体会到，这种腹部包块，用抗生素或寒凉中药会使包块包裹更严，形成癥瘕积聚，难以治愈。经多年临床验证，此证必须用温散之法，从汗而解，方可收效快捷。临床上常用薏苡附子败酱散合桂枝茯苓丸改汤，关键是要注意加入麻黄一味，使患者药后常遍身浸浸汗出，症状很快缓解，腹部包块逐步消失，达到临床彻底治愈。

8.复发性口疮，多从中焦湿热或相火上扰论治

复发性口疮虽不属重症，但疼痛剧烈，反复发作，难以根治。我临床治疗复发性口疮，在辨证施治的基础上，抓住中焦湿热蕴结和相火上扰的关键病机，中焦湿热常用甘草泻心汤治疗；阴虚内热，相火内炽，上扰为患，则于养阴清热方中，合入封髓丹。常能立起沉疴，很快治愈。

9.久病多瘀，久病入络，怪病多痰

临床上病程较久的一些疑难杂症，我在辨证的前提下，立足病机，多从久病多瘀、久病入络、怪病多痰的角度予以施治，常用王清任的五个“逐瘀汤”及温胆汤加味治疗，并加入一些善于通络散瘀的“风药”，如桂枝、麻黄、细辛、防风、天麻、丝瓜络、全蝎、地龙、秦艽、豨莶草等，常可收到满意的疗效。

10.妇科杂症依月经周期，立足调肝

在治疗妇科杂症上，我常根据妇女月经周期的气血变化及生理特点，立足调理肝气，一般经前冲任虚寒多用当归四逆合吴茱萸生姜汤，气滞血瘀多用四逆散和桃红四物汤、桂枝茯苓丸、少腹逐瘀汤，上热下寒多用温经汤；经后气血虚弱，常用八珍汤、归脾汤、十全大补汤；经间期则多用加味逍遥丸改汤。在此规律的基础上，再结合具体辨证，常中有变，灵活施治。对青春期少女气血旺盛或更年期妇女气血虚衰，则要忌用或慎用活血化瘀药物。调理肝气、肝风、肝火、肝热、肝郁等，则多依王旭高治肝三十法。

我深深体会到，鹰的“重生”过程对一个久历临床的中医来说，是颇有启迪意义的。鹰是世界上寿命最长的鸟类，大约可以活到70岁。当它活到40岁的时候，不惜忍痛磨掉老喙，拔净羽毛，去除老爪，获得重生，轻捷矫健，重返蓝天，自由翱翔，赢得了新生。

我从1974年参加工作至今，在中医临床上已经走过了四十余年的历程，这正是一只鹰需要重生的关键年轮。其中当然有经验值得总结，但更要看到与中医先贤前辈相比，自己在临床和学术上存在的许多不足、教训，需要认真反思、汲取和改正。无论是经验还是教训，都需要像鹰那样，进行一番毫不留情地自我否定、自我扬弃的过程。这个过程可能是很痛苦的，但却是延长和提升学术生命所必需的。

一个临床医生，只有像鹰那样，敢于跳出过去经验的泥潭，敢于打破自己固有的思维方式，敢于从新的角度审视以往的经验，挣脱枷锁，打破桎梏，跨越障碍，才有可能提升自己，面对纷繁复杂的疑难病症，辨证才会更加机敏准确，施治才能更加精细巧妙。