第四章　胸背部疼痛疾病

第一节　胸椎间盘源性疼痛

【概述】

胸椎间盘源性疼痛是指胸椎间盘退行性病变或损伤过程中产生大量炎症介质，刺激分布于腹侧硬膜、后纵韧带、纤维环背侧及髓核内的窦椎神经末梢引起神经支配范围内胸部疼痛，不伴有胸椎神经根性症状和体征，影像学上无明显的神经受压及节段失稳表现。胸椎间盘源性疼痛较椎间盘源性腰痛和颈痛发生率低，临床上易于误诊。

【临床表现】

反复发作的胸背部疼痛，劳累后、久坐或长时间站立胸痛症状加重。

【体格检查】

常见胸椎脊旁肌肉紧张，棘突旁有压痛和放射痛，叩击时疼痛加重。神经支配区内可有皮肤感觉减退及温度觉异常。

【辅助检查】

主要依靠影像学、椎间盘造影等检查。在椎间盘退变及损伤方面，椎间盘造影比MRI更精确和敏感，是目前椎间盘源性疼痛诊断的“金标准”。MRI相对于椎间盘造影为非侵袭性检查，可确定病变部位，是目前比较有价值的影像诊断方法。MRI的T2加权像病变椎间盘表现典型的间盘低信号（黑盘征），纤维环后部出现高信号区（HIZ），必要时可行椎间盘造影。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断

主要依靠病史、症状、体格检查、影像学检查、椎间盘造影等，排除其他病变，综合评估，明确诊断。

2.鉴别诊断

（1）硬膜外肿瘤：

为椎管常见肿瘤，以淋巴瘤、转移瘤为主，常见于中老年，病情进展快，疼痛为根性剧痛，疼痛部位与肿瘤位置一致。感觉障碍自下向上发展，无明显的感觉分离。常合并Brown-Sequard综合征。早期出现蛛网膜下腔梗阻，晚期可出现括约肌功能障碍。脊柱X线片骨质有改变。脊髓造影呈杯口状充盈缺损。MRI和CT片见肿瘤在脊髓外，脊髓有明显移位。

（2）心源性胸痛：

主要表现为胸部不适或胸骨后痛，心血管病变于相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段，并在后角直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。主动脉夹层动脉瘤表现为剧烈撕裂样疼痛、心绞痛表现为阵发性胸骨后痛伴左肩及左臂内侧放射痛、心肌梗死表现为持续性疼痛。根据典型胸痛症状、心电图、心肌酶谱及心脏彩超等检查结果，进一步明确心源性胸痛病因。

（3）胸椎间盘突出症：

首先出现胸背痛，休息后疼痛症状可减轻，以后会出现感觉障碍，无力和大小便功能障碍。脊柱可有轻度侧弯及椎间局限性疼痛、压痛及叩击痛。MRI检查可精确地进行定位和评估脊髓受压的程度。

【治疗原则】

1.一般治疗

症状轻者主要以制动、物理疗法、支具疗法等保守治疗为主。

2.药物治疗

以脱水剂、非甾体抗炎药、肌松剂、神经营养药、糖皮质激素等。

3.神经阻滞治疗

超声引导下竖脊肌平面阻滞、胸椎椎旁神经阻滞和胸椎脊神经后支阻滞。

4.微创介入治疗

可行经皮激光间盘减压术、射频消融术、等离子髓核成形术等。

【康复和预后】

临床上胸椎间盘源性疼痛比较少见，经保守治疗和微创治疗后症状会明显缓解或痊愈，工作中注意劳逸结合，姿势正确，不宜久坐久站，剧烈体力活动前先做准备活动，平时应加强锻炼，提高胸椎稳定性。

（王祥瑞）