第一章 感染性疾病的中医认识
第一节 概论
感染性疾病简称感染（infection），是指各种病原体侵犯人体所引起的疾病。获得感染性疾病后，人体的反应状态是极其复杂的，不同的病原体与不同个体之间的相互作用更是千变万化。例如有些病原体与人体宿主之间可以达到互相适应、互不损害对方的共生状态，有些感染可能引起局部的、轻微的、长期的炎症反应，而重症感染却表现为全身的、严重的、短时间内危及患者生命的炎症反应。在千变万化的临床表现中，发热应该是感染性疾病中最常出现的症状。而早在《黄帝内经》时代，以发热为最主要临床表现的疾病都被统称为“热病”。因此，如果要将西医学的感染性疾病在中医领域找一个相对恰当的术语进行对应，“热病”应该是最为恰当的，尽管还存在争议。例如不是所有的感染性疾病都会出现发热，而中医“热病”可能还包括不明原因发热等其他非感染性发热。
一、热病的定义
中医“热病”，是指以发热为最主要、最明显临床表现的一类疾病。从病因角度来分，又可分为外感热病、疫病和内伤发热三大类。其中的外感热病、疫病与西医学的急性感染性疾病密切相关，而内伤发热则对应了西医学中具有发热特点的慢性感染性疾病。
外感热病是指感受外邪而引发的以发热为主症的一类疾病。古人称之为“伤寒”（后世称之为“广义伤寒”），即《素问》所谓“今夫热病者，皆伤寒之类也”。后世又将其分为“伤寒”（又称“狭义伤寒”）和“温病”两大类。西医学的急性感染性疾病，皆属中医外感热病的范畴。
疫病是指外感具有传染性的疫疠之气而引发的热病。之所以将其从外感热病中独立出来，皆因其具有传染性的特点。如《素问（遗篇）·刺法论》说：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”称为“疠”者，是指这类疾病不仅具有强烈传染性，还有死亡率高的特点。因此，疫病虽同属于热病，但其有别于一般的外感热病，具有独特的临床特点，诊疗方案亦应单独研究。西医学中的急性传染性感染性疾病，归属于中医疫病范畴。
内伤发热是指劳伤所致脏腑功能失调，阴阳失于平衡而引起发热的一类疾病。与外感发热相比，其发热病程较为迁延。内伤发热所对应的现代疾病范畴非常广泛，除了慢性感染性疾病外，不明原因发热、肿瘤发热、自身免疫性疾病所致发热等均可归属于内伤发热范畴。
本书探讨的为内科重症感染性疾病，其临床表现主要为急性发热性疾病，故主要归属于外感发热、疫病范畴。但由于部分患者可能具有反复感染、而后急性加重的病程特点，亦应详细询问患者的发病过程、四诊特点，区别是否属于内伤发热范畴。
二、热病定义的发展源流
1.秦汉时期，初步建立起以伤寒为代表的热病理论体系
感染是个古老的疾病，热病同样如此。甲骨文之中就已发现10余处“
（疫）”，记载流行性疾病。先秦时期，《仓公诊籍》便有“《脉法》曰‘热病阴阳交者死’”的论述，出现热病这一名词术语。长沙马王堆西汉墓出土的《导引图》，则展示了秦汉之前古人“引热中”“引温病”的形象。
至《素问》，热病诊治的理论雏形初步形成，其中的《热论》《刺热》《评热病论》记载了外感热病的病因、临床症状，并且用六经来划分外感病不同时期的症状、转归及治疗大法等，对后世影响深远。首先《素问·热论》中“今夫热病者，皆伤寒之类也”“人之伤于寒也，则为病热”的论述，反映了对热病病因的认识，即“伤于寒”。但在《素问》中还是更重视病症中的热，而不是病因之寒，这从疾病的命名可以看出，故其篇名为“热论”“刺热”“评热病论”，而无一篇是以“伤寒”命名的专论。其次，《素问·热论》中形成了“一日太阳”“二日阳明”“三日少阳”“四日太阴”“五日少阴”“六日厥阴”的六经传变次序及其相应的症状论述，虽仍显粗糙，但直接影响着后面《伤寒杂病论》六经辨证理论体系的形成。此外，除了《素问·热论》中的论述，《素问·刺热》还按五脏来分类外感热病，将其分为“肝热”“心热”“脾热”“肺热”“肾热”，并对其相应的症状进行了叙述，可以称为外感病脏腑辨证的先驱。其中对于肺热病的描述如下：“肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄，身热。热争则喘咳，痛走胸膺背，不得太息，头痛不堪，汗出而寒，丙丁甚，庚辛大汗，气逆则丙丁死。刺手太阴、阳明，出血如大豆，立已。”这些描述非常形象地反映了肺部感染患者的临床表现，因此不少学者认为肺热病可以作为肺部感染的中医病名诊断。
至《难经·五十八难》“伤寒有五，有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病，其所苦各不同”，提出了广义伤寒概念，开启了“伤寒”的时代，体现了对病因认识的重视。而张仲景则进一步继承和发扬了这种伤寒思想，其经典著作《伤寒杂病论》标志着中医以伤寒为代表的热病理论体系的建立，而《素问》《灵枢》中以病症之热来命名的“热病”学说则逐渐退出历史舞台。
对张仲景所著《伤寒杂病论》中“伤寒”的认识，有学者认为具有代表性的应该来源于张仲景在其《伤寒例》中引《阴阳大论》之文：“其伤于四时之气，皆能为病。以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极重于温也。”即《伤寒杂病论》中所论述的“伤寒”为广义伤寒。《伤寒杂病论》进一步发展了《难经》“伤寒有五”的理论，使之成为“伤寒有十”，不再把伤于寒邪的热病称为“热病”，而是直接以病因的伤于寒，命名这一类疾病为“伤寒”。同时以《素问·热论》的六经传变次序为基础，对“伤寒”的不同病程阶段特点进行总结，形成了外感病六经辨证理论体系，一直深入影响至今。从《黄帝内经》的“热病”演变至《伤寒杂病论》的“伤寒”，反映了对疾病表象的认识过渡到对病因的探讨，应该是一种认识上的深入。但限于当时的认识，对病因的探讨只能是基于病者的临床表现与当时的气候、地理等因素，因此难免有含糊、混淆之处，这便为后世寒温之辩留下伏笔。
2.从晋唐时期的寒温模糊到宋元温病概念的萌芽
到了晋唐时期，伤寒与温病的界限出现混淆模糊的趋势。葛洪在其《肘后备急方》中载有“又贵胜雅言，总名伤寒，世俗因号为时行，道术符刻言五温，亦复殊，大归终止是共途”的观点。在治疗上主张“伤寒有数种，人不能别，令一药尽治之者，若初觉头痛、肉热、脉洪，起一二日，便作葱鼓汤……”客观反映了在临床上对“伤寒有十”进行鉴别区分存在难度，因此葛洪从临床治疗的务实角度出发，提出了葱鼓汤及其后续治疗方案。
《诸病源候论》由隋代巢元方等撰写，是我国现存最早的一部论述病因和证候学的专著。其中的《伤寒病诸候》吸收了《伤寒杂病论》的相关精华并有所拓展，而其中的《温病诸候》，以“日传一经”论述温病诸候，但不少学者均认为其为对照、承袭《伤寒病诸候》的体例、内容加以铺张而成，使本已有所混乱的温病与伤寒的界限更加模糊不清。
晋唐时期寒温混淆模糊的趋势到了宋元时期逐渐改善。宋元时期的医家对张仲景的六经辨治学说进行了广泛的探讨，学说纷呈，逐渐形成了一大伤寒学派。值得注意的是，尽管这些医家深入探讨仲景六经辨证的学术内涵，但在具体的治疗方法上面却并不简单遵循仲景之方。如韩祗和解表不用仲景方，其论伤寒，避开了病因上的“寒”字，从证候上的热病和“伏阳为热”的病机上着眼，为辛凉解表铺垫了理论依据。其后的庞安时、朱肱等均受韩祗和影响，开始在仲景的麻桂方中加入石膏、知母、黄芩、葛根等，将辛温发汗之方更改为辛凉清解之方，在理论和临床实践中开辟出了不同于仲景的新思路，可谓是刘完素“伤寒六经皆热论”的先声。
到金代刘完素，则明确在其《伤寒直格》中指出：“《内经》既直言热病者，言一身为病之热气也；以至仲景直言伤寒者，言外伤之寒邪也。”认为仲景所论伤寒与《黄帝内经》所载热病，是一病二名。因此其主张伤寒即是热病，治法多施辛凉。他在《伤寒标本心法类萃》中进一步指出：“不若通用天水散，或双解散之类，甚佳，无使药不中病而益加害也。白虎合凉膈散乃调理伤寒之上药，伤风甚妙。”因此，刘完素在治疗外感热病时，已经改用辛凉清解的方法。
在金元时期，医学争鸣之风渐盛，促进了中医学的发展，其中的另一个重要学术特点就是杂病辨治逐渐形成了一套独立的体系。在金元之前，杂病辨治往往借用外感病方法，即倡导“仲景伤寒为百病立法”。但杂病与外感伤寒存在区别，如果用仲景六经辨治体系治疗内伤，固然有用之得当“其效如神”的可能，但也不少用之失当“多致伐人生气，败人元阳，杀人于冥冥之中”。张元素有鉴于此，提出了脏腑辨证论治杂病。其后的李东垣更是创“内伤脾胃，百病由生”的脾胃学说，王好古、罗天益、朱震亨等均在内伤病机的阐发上有所创见。自金元时期开始，内伤杂病的辨治逐渐形成自身独特的体系，并成为后世内伤发热相关理论的源流。
3.明清时期广义温病理论体系的建立
外感热病发展到明清时期，温病学说日渐成熟。这一时期的医家把《伤寒论》当做专门治疗冬季狭义伤寒的著作对待，在否定辛温解表法的同时，也限定了仲景《伤寒论》对外感热病的指导作用。在这个时期，温病学迅速发展，不仅在治疗方法上空前丰富，而且在发病季节、证候表现、涵盖病种等方面，都与广义伤寒难以区分，形成广义温病向古代广义伤寒回归的特点。
清代温病学家对仲景关于温病的定义进行了很大程度的修改。首先，关于温病的名称，清代温病学家认为除了冬季的伤寒之外，四时皆有热病，并将它们总称为温病而不是总称为伤寒或广义伤寒。如吴瑭在《温病条辨》中云：“温病者，有风温，有温热，有温疫，有温毒，有暑温，有湿温，有秋燥，有冬温，有温疟。”吴瑭所说的这九种温病，与仲景《伤寒例》中广义伤寒的概念非常接近。正如其言：“此九条，见于王叔和《伤寒例》中居多，叔和又牵引《难经》之文以神其说。按时推病，实有是证，叔和治病时，亦实遇是证。但叔和不能别立治法，而叙于《伤寒例》中，实属蒙混，以《伤寒论》为治外感之妙法，遂将一切外感悉收入《伤寒例》中，而悉以治伤寒之法治之。”这个观点与叶桂《温热论》中的相关论述如出一辙。叶桂在《温热论》中说，温病“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异”。总的来说，明清时代的温病，逐渐形成了广义温病，与广义伤寒的概念有趋同表现。所谓广义温病，是指与狭义温病相对而言。所谓狭义温病，是广义伤寒里的一个概念，即伏气温病；其仅发于春季，初期即见壮热烦渴，无恶寒表证，治当清泄里热，无须发汗解表，属于里热外发型热病。而广义温病，即清代温病学家所创立的新感温病。
对于温病的发病机制认识，明清时代最著名的当属吴瑭的三焦辨证和叶桂的卫气营血理论。吴瑭的三焦辨证，认为温病之邪由上而下，从心肺上焦，逐渐发展到脾胃中焦，最后深入到肝肾所在的下焦。而叶桂的卫气营血理论也同样反映了一个由表入里，由浅入深，由轻到重的过程。而在治疗方面，明清温病学家将辛凉解表作为基本法则，其中具有代表性的则为吴瑭所创制的桑菊饮、银翘散，以及发展到营血之后的清营汤和犀角地黄汤。
从《素问》的“热病”，到《伤寒杂病论》的“伤寒”，再到对宋金元认识到辛温发汗之难用，倡辛凉解表之易施，最后到明清时期的“温病”，历史走了一个大的循环，而在循环中不断加深着中医对外感病的认识。但需要认识到的是，辛凉解表同样存在弊端，即可能导致过用寒凉，而致病情缠绵难愈。明清温病学家同样认为外感热病表证初期不可过用寒凉药物，否则表闭不解，外邪无出路，反而可导致疾病不愈。
4.现代热病理论体系的建立
及至现代，随着西方医学广泛进入中国，西医学中感染相关的理论对中医学温病、伤寒理论体系产生了巨大的影响。结合西医学对感染的相关理论，认识到外感病有细菌、病毒、非典型病原体等病原学方面的差别；认识到部分病原体具有强烈的传染性，如严重急性呼吸综合征（SARS）冠状病毒、甲型流感病毒、禽流感病毒，而其他一些病原体并无传染性；认识到部分病原体具有强烈的致病性和毒力，如肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌等，而部分病原体的毒力较弱，如普通的感冒病毒，临床表现相对轻微。西医学的抗感染治疗也使得中医的部分优势丧失，如抗生素的广泛使用，使得中医在治疗急性细菌性感染性疾病方面落后于西医学。这些新的形势变化，使得建立现代中医热病理论体系成为迫切需要。
首先，现代热病理论可以考虑建立在病证结合的基础之上。西医学在感染性疾病的病因研究方面具有优势，如可区分细菌、病毒、真菌以及其他病原体，而不同的病原体感染在临床表现上具有相应的特点。例如同为肺部感染，虽然都表现为发热、咳嗽、气促，但细菌所致的肺部感染可出现明显的脓性气道分泌物，属于中医学痰热范畴；而病毒所致的肺部感染则往往无明显的气道分泌物，更倾向于中医学毒热范畴。在中医热病的框架内，探讨不同病原体、不同感染部位所致感染性疾病的中医病机特点，不断丰富总结，有望逐步形成病证结合的中医热病理论体系。
其次，现代热病理论应该融合中医传统伤寒、温病理论。伤寒、温病有各自独特的理论体系，但六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证都是建立在中医经典的阴阳、五行、脏腑、经络等基础理论之上的，这便在先天上决定伤寒、温病理论有融合的基础。因此，近现代不少学者主张寒温融合、寒温统一，如邓铁涛、董建华、张学文等。但在如何构建寒温统一的理论体系方面仍存在争议。如董建华通过临床实践，将伤寒与温病熔于一炉，合为一体，吸收“六经”和“三焦”的长处，提出以八纲辨证为基础，选用卫气营血辨证的分析方法，把热性病分为“表证”“表里证”和“里证”三期，三期里面再分为21个证候，以指导各种热性病的辨证治疗。邓铁涛亦根据临床报道和自己的临床经验提出了一套可供参考的外感病辨证统一纲要，这个纲要融六经、三焦、卫气营血于一体，阐明了风寒、风温、暑温、湿温、秋燥、冬温、温毒等作为中医外感热病的主体，由表入里、由浅入深的发生、传变过程。总的来说，对于如何构建寒温融合的现代热病理论仍存在争议，是在六经的理论基础上，还是在卫气营血的理论基础上，抑或另立体系，有待于进一步研究探讨。
此外，现代热病理论应该充分发挥中医的整体观和辨证论治的优势。尽管西医学在感染性疾病的病原学认识、抗感染治疗方面存在一定的优势，但同样应该认识到其存在不少的缺点。例如病原学培养、鉴定能帮助临床医师明确致病菌，但存在获得培养结果时间较长、培养阳性率低、部分病原体难以通过培养鉴别等难题，即使获得阳性培养结果，也可能存在与临床表现、治疗反应不匹配的情况。不少感染性疾病的抗感染治疗均存在疗效不满意的问题，如病毒、真菌所致的感染。即使是细菌感染，多重耐药菌的产生同样使得西医抗感染治疗的疗效大打折扣。还有，患者的宿主状态也非常关键，直接决定了西医抗感染治疗的疗效。在这种情况下，应该充分发挥中医的整体观和辨证论治的优势，立足于患者的宿主状态、与病原体斗争的态势等角度，重点针对西医治疗的难点，综合应用中成药、中药汤剂、中医特色疗法等多种治疗手段，必将能有效改善患者预后。