2．大病的衡量：灾难性医疗支出与合规费用

大病的衡量与大病概念的界定密不可分，鉴于大病保险中将大病的概念与经济支出挂钩，因此，建立合理的、可测量的大病与家庭承受能力的关系成为提高大病保险精准保障的关键。在高额费用的界定方面，一些学者通过实证研究测算出个人医疗费用占家庭年收入的比例的不同临界值，分别有10%（Feldstein, 1979）、15%（Kasper，Anderson，Brown, 1986；美国国会预算办公室，1988）、20%（Bill, 1980）。最终世界卫生组织将临界值定为医疗累计支出在家庭非食品支出的比重为40%，并称之为“灾难性医疗支出”，而当医疗支出达到或超过家庭非食品支出的50%时，可能陷入贫困。也有学者指出，对于恩格尔系数较高的地方（如印度古吉拉特邦恩格尔系数高达60%）来说，住院支出超过家庭年收入的10%就会导致灾难性医疗支出（Michael Kent Ranson, 2012）。如果按照40%的标准，全球每年大约有4400万家庭或者超过1.5亿人面临灾难性医疗卫生支出，占总人口比例为2.5%（Xu Ke，Evans，Kawabata, 2003）。据统计，2008年我国有13%的人口遭受灾难性医疗支出（李叶，2012），高于泰国（0.71%）、印度尼西亚（1.95%），甚至印度（3.44%）。我国大病保险制度参考了世界卫生组织关于家庭灾难性医疗支出的定义。《指导意见》指出，制度以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，针对高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由地方政府确定。如果将高额医疗费用视同灾难性医疗支出，就会发现二者之间存在一定差异。朱铭来、宋占军（2013）根据《指导意见》计算得出的全国城镇家庭灾难性医疗支出标准是世界卫生组织标准的1.97倍，农村方面是1.44倍，若具体到天津市，两个标准差距高达2.1倍。仇雨临、黄国武（2013）认为，这种差异可能是由我国较高的恩格尔系数导致的（2011年我国城镇居民家庭恩格尔系数为36.3%，农村居民家庭恩格尔系数为40.4%）。如果考虑到我国人均收入水平和中位数之间的差异（2012年农村居民人均纯收入为7917元，中位数为7019元；城镇居民人均可支配收入为24565元，中位数为21986元），那么对中低收入者来说，在达到大病保险支付标准之前，就已经遭遇了家庭灾难性支出，并陷入了贫困。宋占军（2013）认为，我国灾难性卫生支出标准与世界卫生组织存在差异主要表现在两个方面：一方面，与世界卫生组织以家庭为测算单位不同，我国的标准是将个人作为测算单位，这就意味着当个人医疗支出额低，但是家庭成员医疗支出总额较高时虽然符合世界卫生组织的标准，但在我国无法获得大病保险的保障。另一方面，世界卫生组织以每个家庭的可支配收入为测算基础，我国以社会平均收入为测算基础。在这种情况下，中低收入家庭按照社会平均水平执行显然是不合理的，未来需要逐步改为按照家庭可支配收入测算。实践中我国各地大病保险根据灾难性医疗支出设定的起付标准也存在较大的差异。有根据城乡居民人均年收入确定的地方（如陕西、广东、湖南、浙江等），也有根据地方的承受能力和经济水平确定具体数额的（如云南楚雄市共3000元，甘肃、青海、吉林共5000元，宁夏共6000元，辽宁共10000元，等等）。宋占军（2014）指出在高额医疗费用的界定方面，根据各省市的大病保险实施方案，各地区多以上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，一个突出的问题是，青海、甘肃、宁夏、湖北等部分地区起付线标准呈现远高于上一年度农村居民人均纯收入，但与城镇居民人均可支配收入又存在巨大差距的现象，这种制度设计会严重削弱大病保险的保障效果。

衡量大病的参照为灾难性医疗支出，同时在大病保险报销过程中还会将合规费用作为限定条件。合规费用即实际发生的、合理的医疗费用。孙志刚（2012）、徐善长（2013）指出，城乡居民患大病时，在治疗手段和用药种类上突破政策规定的范围是较为普遍的现象。郑秉文、张兴文（2013）对江苏省太仓市实际数据进行分析发现，在医疗费用越高的情况下，政策范围外费用的占比随之增加，由此导致基本医疗保险实际报销比例降低。李天平、吴斌、许尉（2013）根据四川省卫生统计数据对城乡居民2011年医疗保险报销情况进行分析也证实了这一点。四川省患者“医保”与“新农合”实际报销比例约为52%，当费用超过5万元时，实际报销比例为42.4%～45.58%，呈现医疗费用越高，报销比例反而下降的趋势。高小莉（2013）认为合规费用应坚持基本医疗费用三个目录范围，可适当增加一些治疗“大病”必需且符合临床路径规范的药品和诊疗项目。湖北省规定合规费用不受病种限制，但是需要满足符合治疗需求、符合诊疗规范等要求，特殊情况可以突破三大目录，但是在长期动态发展过程中，合规医疗费用需要进一步明确（李东华、吴荣海等，2016）。王婉（2014）将大病保险归为基本医疗保险，因而合规医疗费用可限定为基本医保政策范围内的医疗费用。朱铭来（2014）指出大病保险保障范围限定在当前基本医保政策范围内报销目录，会在一定程度上限制实际保障效果，然而完全突破政策范围内报销目录，则会面临医疗费用快速增长的风险。因此，我们可以通过采取剔除法或列举法，将非必需、效果不确定的诊疗项目或药品等予以明确剔除，实现报销目录的逐步拓展。大病保险合规费用的界定是大病衡量的限制条件，也直接影响了大病保险的实际报销比例。因而对合规费用的清晰界定也是大病保险制度设计中较为重要的一个环节，在目前尚未统一与明朗的情况下，有待进一步研究。