三、李东垣对《内经》脾胃理论的传承与发挥

李杲，字明之，自号东垣老人，为金代著名医家，首创脾胃内伤学说，善用温补方法调理脾胃，后世将他为代表的学术流派称之为补土派。他的学术思想对后世产生了重大影响，赞誉“东垣先生之方，医门之王道也”“外感遵仲景，内伤遵东垣。”

李东垣的主要著作有《脾胃论》《内外伤辨惑论》《兰室秘藏》《医学发明》等。《脾胃论》为其代表作，全书共三卷，载医论37篇，方论63篇。全书宗《内经》之旨，强调胃气的重要性，阐发了“内伤脾胃，百病由生”的发病机理，诠释了内伤发热的病因病机，为甘温除热法确定了理论基础。创制的以益气升阳为主体、苦寒降火为辅助的一系列升阳降火之方，为后世治疗各类气虚病证的有效方剂。

李东垣在《脾胃论》中云“《内经》之旨，皎如日星”，《内经》是其脾胃学说立说的理论根源。《脾胃论》以《内经》理论为主线并贯穿始终，全书引用《内经》原文共有100多处，开篇《脾胃虚实传变论》就引用了《内经》经文24条，奠定了他的脾胃学说理论基础。他全面传承了《内经》脾胃理论，并加以发挥，加以创新，创立了较为系统、完整的脾胃学说，为中医学的发展作出杰出的贡献。

（一）传承《内经》重视脾胃生理作用

《内经》十分重视脾胃的生理作用，称之为“仓廪之官”“水谷之海”“五脏之本”，李东垣在此基础上进一步强调脾胃在人体生命中的作用。

1.人以胃土为本

《素问·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”胃主受纳，为水谷之海；脾主运化，为消化之器。人体生命活动依赖于脾胃化生的水谷精气滋养，故《素问·平人气象论》说：“人以水谷为本，故人绝水谷则死。”人要维持健康，必须以保养脾胃为先，所以《素问·平人气象论》说：“夏以胃气为本……秋以胃气为本……春以胃气为本……长夏以胃气为本……冬以胃气为本。”李东垣全面继承《内经》重视胃气的学术思想，并在《脾胃论》第一篇《脾胃虚实传变论》中指出“人以胃土为本”“若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”他强调的“有胃气则生，无胃气则死”正是对脾胃重要性的高度概括。

2.脾胃为气血阴阳之根蒂

《灵枢·营卫生会》云：“人受气于谷。”《灵枢·刺节真邪论》云：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也。”《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”由此可见，脾胃为气血生化之源。李东垣更加重视脾胃在阴阳气血生化中的作用，他认为“脾胃为气血阴阳之根蒂也”“脾者，诸阴之首也”；并进一步指出：“水谷之精气也，气海也，七神也，元气也，父也。”“元气、谷气、营气、清气、卫气、生发清阳之气，此六者皆由饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也。”反复强调了脾胃化生阴阳气血的作用。

3.脾胃为滋养元气之源

元气又称为“真气”，是维持人体生命活动的原动力，也是维持生命活动的最基本物质。真气一词首见于《内经》，《灵枢·刺节真邪》云：“真气者，所受于天，与谷气并而充身也。”元气一词首见于《难经》，认为“命门为元气之所系”。李东垣综合《内经》《难经》之说，在《脾胃论》中反复强调脾胃是滋养元气之源，“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之”“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”。以此指出后天脾胃之气对先天真元之气的充养作用，为“脾为后天之本”理论奠定了基础。反之，“胃虚元气不足诸病所生”“若胃气本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦未能充，而诸病之由生也”。据此，他提出“养生当实元气；欲实元气，当调脾胃”的著名论点，至今仍有重要的临床指导意义。

4.脾主五脏之气

《内经》称脾胃为“脏腑之本”，如《素问·玉机真脏论》云：“五脏者，皆禀气于胃。胃者，五脏之本也。”《灵枢·五味》云：“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”《脾胃论》传承此学术观点，指出“地气者，人之脾胃也，脾主五脏之气。”“五脏六腑之精气皆禀受于脾。”“五脏皆得胃气，乃能通利。”胃气强则五脏强壮，胃气弱则五脏虚弱，“胃气下溜，五脏气皆乱”“大肠小肠五脏皆属于胃，胃虚则俱病”。

5.无胃气则死

《素问·平人气象论》说：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。”又云：“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也。人无胃气曰逆，逆者死。”《脾胃论》更是认为“有胃气则生，无胃气则死”，并说：“脾受胃禀，乃能熏蒸腐熟五谷者也。胃者，十二经之源，水谷之海也，平则万物化，病则万化危。”脾胃康健，生化有源，脏腑得养，百病不生，“况脾全籍胃土平和，则有所受而生荣，周身四脏皆旺，十二神守职，皮毛固密，筋骨柔和，九窍通利，外邪不能侮也”。反之，胃气虚弱，脏腑失于滋养，则脏气衰竭，病起且危，“胃既受病，不能滋养，故六腑之气已绝，致阳道不行，阴火上行。五脏之气，各受一腑之化，乃能滋养皮肤、血脉、筋骨，故言五脏之气已绝于外，是六腑之气先绝，五脏无所禀受，而气后绝矣”。李东垣反复强调脾胃生理作用的重要性，为他的脾胃病机学说和治疗学说打下了坚实的基础。

（二）传承《内经》阐发脾胃生理机制

1.脾禀气于胃

胃主受纳，脾主运化，《素问·经脉别论》中对脾胃纳运功能做了比较详细的论述：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”又说：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”《脾胃论》在此基础上加以阐发：“夫脾者，行胃津液，磨胃中之谷，主五味也。”“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。脾禀气于胃，而浇灌四旁，营养气血者也。”李东垣尤其重视阳气升浮在水谷输布中的作用，“饮食入胃，先行阳道，而阳气升浮也。浮者，阳气散满皮毛；升者，充塞头顶，则九窍通利也。”《素问·奇病论》云：“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气。”李东垣在此基础上更精辟提出“脾禀气于胃”的论点。水谷的消化、吸收和输布，是胃、脾、小肠、肺、心多个脏腑共同作用的结果。胃受纳水谷，脾主消化，小肠分清别浊，脾通过升清作用将水谷精气上输于肺，再通过肺气的宣发和心气的推动作用而分布至全身，所以脾在水谷精微的输布中起着主导作用。

2.气机升降之枢

《素问·六微旨大论》云：“气之升降，天地之更用也。”升降浮沉是自然界一切事物运动的主要形式，春夏阳气升浮，秋冬阳气沉降，一年之气的升降，惟长夏土气居于中央，为升降浮沉变化的枢纽。人与自然界相应，人身之气亦有升降浮沉的运动。肝主升发，肺主肃降，协调气机；肾水上奉，心火下降，水火既济；脾胃居于中焦，脾升胃降，是人体气机升降运动的枢轴。《脾胃论》说：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养全身，乃清气为天者也。升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕转味而出，乃浊阴为地者也。”脾为阴土，喜燥恶湿，主司运化和升清，将其运化的水谷精微向上输至心肺，通过心肺的作用化生气血而营养全身。胃为阳土，喜润恶燥，主司受纳与降浊，将其腐熟的水谷向下传输于小肠，经过小肠的分清泌浊，将水谷精微吸收，把食物残渣输送至大肠而排出体外。脾升胃降，脾胃在人体物质代谢和气机调节过程中起着枢纽的作用，正如清代《四圣心源》中所云：“中气者，和济水火之机，升降金木之轴。”

3.浇灌四旁

《素问·玉机真脏论》云：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”“脾脉者，土也，孤脏以灌四傍者也。”《素问·太阴阳明论》强调：“土者，生万物而法天地。”土生万物，是自然界万物生长的条件；脾胃为土，是五脏六腑之根本。李东垣认为，脾为土脏，灌溉四傍，四傍是指心、肺、肝、肾四脏。他说：“地气者，人之脾胃也，脾主五脏之气。”“脾禀气于胃，而浇灌四旁，营养气血者也。”“五脏六腑之精气皆禀受于脾。”脾胃为仓廪之官、后天之本、气血生化之源，是五脏六腑、四肢百骸动力源泉。脾胃健运，则五脏安定，身体康健。若脾胃损伤，常易殃及四脏；如脾不生血，心失血养，心神无依；脾气不足，土不生金，肺气虚弱；脾阴亏虚，阴不养肝，肝火上亢；脾阳不足，土不制水，肾水泛滥等。所以四脏病可从脾来论治，即“补脾胃所以安五脏”。

（三）传承《内经》创立脾胃内伤学说

1.内伤脾胃，百病由生

疾病的发生主要是邪气对机体的损害和正气抗损害两个方面的矛盾斗争。《素问·刺热论》云：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”这些都说明正气不足是疾病发生的内在根据。人的正气与五脏强弱及卫气盛衰关系最为密切，中焦脾胃是五脏和卫气的生化之源。《灵枢·五味》云：“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”脾胃强则五脏强，五脏强则抗邪有力，外感能逐邪外出，内伤能自我修复。《素问·痹论》又云：“卫者，水谷之悍气也。其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”卫气能温养肌肤、腠理，护卫肌表，从而构成一道防御外邪入侵的防线。“卫气滋生于中焦”，脾胃强则卫气盛，卫气盛则肌表固，不易感受外邪。

李东垣在《内经》发病学的基础上，创立了“脾胃内伤”学说，在《脾胃论》首先提出“内伤脾胃，百病由生”著名的学术论断。他说：“推其百病之源，皆因饮食劳倦。”“形体劳役则伤脾。”饮食劳倦损伤脾胃，脾胃一伤，疾病丛生，即“百病皆由脾胃虚衰而生”。他以“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而百病之所由生”为其立论依据，论述了“内伤脾胃，百病由生”的机理。他认为人之元气，虽禀受于先天，实赖于后天脾胃水谷精气的不断充养，方得以盛而不衰，循三焦运行周身脏腑经络，成为激发人体生命活动的根本动力。脾胃之气虚弱，元气得不到水谷精微的充养，随之亦虚。元气亏虚则五脏六腑、四肢百骸、五官九窍、十二经脉皆失于滋养，他在《脾胃论》中说：“胃气一虚，无所禀受，则四脏经络皆病。”“胃虚则五脏、六腑、十二经、十五络、四肢，皆不得营运之气，而百病生焉。”又说：“胃之一腑病，则十二经元气皆不足也。气少津液不行，津液不行则血亏，故筋、骨、皮、肉、血、脉皆弱，是气血俱羸弱矣。”《脾胃论》下卷中首论“大肠小肠五脏皆属于胃，胃虚则俱病”，二论“脾胃虚则九窍不通”，三论“胃虚则脏腑经络皆无以受气而俱病”，四论“胃虚无气不足诸病所生”，条分缕析，突出表明“胃虚”“脾胃虚”是五脏、六腑、经络、九窍发生疾病的根本原因。综上所述，饮食失宜—脾胃损伤—元气失充—脏腑失养—百病丛生，是李东垣“内伤脾胃，百病由生”的病理机制。

2.饮食失节，脾胃乃伤

《素问·六节藏象论》云：“天食人以五气，地食人以五味。”饮食是人类生存不可缺少的物质，是人体摄取食物，化生水谷精微，生成气血津液，维持生命活动的最基本条件。但是，饮食饥饱失常、饮食不洁和饮食偏嗜又常常成为致病因素。导致疾病发生的因素有内因、外因和不内外因，如《灵枢·顺气一日分四时》中所云：“百病之所始生者，必起于燥湿寒暑风雨，阴阳喜怒，饮食居处。”《内经》认为饮食不节是导致脾胃损伤的主要原因，如《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”“寒热不适，饮食不节，而病生于胃肠。”《素问·太阴阳明论》说：“食饮不节，起居不时者，阴受之。阴受之，则入五脏。入五脏，则䐜满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。”饮食失宜，首先伤及脾胃，脾胃损伤则百病由生。李东垣继承了《内经》的病因学说，更加重视饮食对脾胃的伤害作用，他在《脾胃论》中说：“推其百病之源，皆因饮食劳倦。”“饮食失节，寒温不适，脾胃仍伤。”胃主受纳，脾主消化，饮食不节，首先伤胃，再伤于脾，导致脾胃俱伤。“夫饮食不节则胃病”“饮食不节，则胃先病，脾无所禀而后病”“胃既伤，则饮食不化，口不知味，四肢倦困，心腹痞满，兀兀欲吐而恶食，或为飧泄，或为肠澼，此胃伤脾亦伤明矣”。脾胃损伤后，脏腑生化无源，五脏俱病，“大肠小肠五脏皆属于胃，胃虚则俱病”“脾胃一伤，五乱互作”，五脏俱病则百病由生。因此，饮食有节，顾护脾胃，是养生防病的重要原则。

3.胃气下溜，五脏皆乱

“胃气下溜”，指脾失升清而下陷，李东垣也称之为“谷气下流”。他在《脾胃论》中引用《素问·五常政大论》“阴精所奉其人寿，阳精所降其人夭”之论，指出所谓“阴精”乃“地之伏阴，其精遇春而变动，升腾于上，既曰生发之气”，在人体中则为脾之清气。脾主升清，脾气升浮将饮食水谷精微上奉于心肺，化生气血以维持人体的生命活动。脾胃中焦为气机升降之枢纽，脾主升胃主降，升降有序，动而不息。脾的升清功能失常，一方面形成“胃气下溜”“谷气下流”的病理变化，像自然界天行“收敛殒杀之气”，甚则导致生命的夭、杀。另一方面导致胃之浊阴上逆，而引起“清气在阴，浊气在阳”“清浊相干，乱于胸中”，导致“胃气下溜，五脏皆乱”。《灵枢·五乱》说：“气乱于心，则烦心密嘿，俯首静伏。乱于肺，则俯仰喘喝，接手以呼。乱于胃肠，则为霍乱。乱于臂胫，则为四厥。乱于头，则为厥逆，头重眩仆。”《脾胃论》收载此段经文，并指出五乱之源在于“胃气下溜”，李东垣创立的脾胃内伤学说，赋予《灵枢·五乱》中的病理机制解释以新的内容。

（四）传承《内经》发挥气机升降理论

《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非升降无以生长化收藏，是以升降出入，无器不有。”李东垣在《脾胃论》中进一步强调：“升已而降，降已而升，如环无端，运化万物，其实一也。”他认为升降浮沉是自然界一切事物运动的主要形式，即为“天地阴阳生杀之理”。春夏秋冬四时气候有升浮降沉之别，“岁半以前，天气主之，在乎升浮也。……岁半以后，地气主之，在乎沉降也”。春夏阳气升浮，万物由萌芽而繁茂；秋冬阳气沉降，万物凋零而潜藏。人与自然界相应，人身精气亦有升降浮沉的运动，《脾胃论》云：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养全身，乃清气为天者也。升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”脾居于中焦，是人体气机升降运动的枢纽。脾主升清，将水谷精微之气上输于心肺，布散于周身；胃主降浊，使食物糟粕从下而出。只有脾胃健运，升降正常，才能维持人体正常的生理功能。如脾胃受损，升降浮沉运动就会发生障碍，可出现“或下泻而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用，陷于殒杀之气，而百病皆起；或久升而不降，亦病焉”。

《素问·五常政大论》中根据地域气候差异与人寿命的关系，提出“阴精所奉其人寿，阳精所降其人夭”观点。阴精所奉，即西北方和崇高之处，阴气常在，其民阳气密固，腠理致密，阴阳精气不泄，因而高寿。阳精所降，即东南方和低下之处，阳气常在，其民阳气发泄，腠理不固，体内阴精阳气外泄，因而早夭。李东垣从春夏秋冬气候阴阳变化对此经文加以发挥：“夫阴精所奉者，上奉于阳，谓春夏生长之气也；阳精所降者，下降于阴，谓秋冬收藏之气也。且如地之伏阴，其精遇春而变动，升腾于上，即曰生发之气；升极而浮，即曰蕃秀之气，此六气右迁于天，乃天之清气也。阳主生，故寿。天之元阳，其精遇秋冬而退，降坠于下，乃为收敛殒杀之气；降极为沉，是为闭藏之气，此五运左迁入地，乃地之浊阴也。阴主杀，故夭。”他又引申此经文阐释脾胃升降的生理病理，《脾胃虚实传变论》说：“阴精所奉，谓脾胃既和，谷气上升，春夏令行，故其人寿。阳精所降，谓脾胃不和，谷气下流，收藏令行，病从脾胃生。”即脾胃升降有序，则纳运相助，生化有源，五脏得养，身体康健。反之，脾胃失和，升降无序，则纳运失司，生化无源，五脏失养，百病由生。李东垣治疗脾胃病，十分重视升降浮沉原理，立法用药，强调升降，他在《脾胃论》中设专篇《治法用药不明升降浮沉差互反损论》，告诫：“夫圣人之法，可以类推，举一而知百病者，若不达升降浮沉之理，而一概施治，其愈者幸也。”

《素问·六节藏象论》云：“凡十二脏皆取决于胆。”李东垣对胆的升发作用也做了精辟的诠释：“胆者，少阳春升之气，春气升则万物安。故胆气春升，则余脏从之；胆气不升，则飧泄肠澼，不一而起矣。”春气主升，万物生长，人与天地相参，胆气升发，可助肝之疏泄，犹如春天生发之气，春天生气一来，则万物生长茂盛，人体则气机调畅，脏腑协调，经络通利，身体安康。反之，胆气不升，肝失疏泄，木郁土壅，脾胃升降失和，则诸病蜂起。李氏“胆气升发”论述至今仍有重要的临床意义。

（五）传承《内经》首创脾胃阴火学说

《素问·阴阳应象大论》说：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气。”提出了“壮火”“少火”的概念及气与火的关系。李东垣以此立论，创立了阴火学说，在其《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中说：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧思，损耗元气。既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，其系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包络之火，元气之贼也。元气与火不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”李氏在《内经》中的气火理论基础上加以发挥和运用，形成了著名的流传后世的阴火学说。

阴火发生的机理，《内经》已经有了初步论述，如《素问·刺志论》云：“气盛身寒，气虚身热，此谓反也。”《素问·调经论》云：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”指出劳倦损伤脾胃，导致气虚生内热，而出现一种假热。李东垣在此基础上，从阴阳升降的角度观察火与元气的对立制约关系。《脾胃论》和《兰室秘藏》云“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘土”“火与元气不两立，火胜则乘其土位”“气衰则火旺，火旺则乘其脾土”“壮火食气，故脾胃虚而火旺”。若脾胃损伤，中气虚衰，升降失司，则清阳不升而下流于肾，占位逼迫下焦相火离位外越，生为病理之阴火。阴火内燎，既助心火亢乘，又损脾胃元气，阴火越升，元气越衰，中气越陷，如此“壮火食气”“气衰火旺”，形成恶性循环。所以李东垣认为这种“食气”的“壮火”是“元气之贼”，从而创立“火与元气不两立”之千古论断。他在传承《内经》“劳者温之”的基础上，创立“甘温除热”治法，研制了一系列补中益气、升阳散火方剂，至今仍在临床上被广泛使用。李氏的气火学说富有创造性，是对《内经》阴阳学说的丰富和发展。

（六）传承《内经》发扬气象时间医学

《内经》蕴藏着丰富的气象医学和时间医学内容，其“因时制宜”的治疗思想，对后世中医学的发展产生了重大的影响。《素问·宝命全形论》云：“人以天地之气生，四时之法成。”《素问·六微旨大论》云：“上下之位，气交之中，人之居也。”人类生活在自然界中，天人合一，自然界存在着人类赖以生存的必要条件，其变化可以直接或间影响人体。如在一年四时中，有春温夏热秋凉冬冷的气候变化，而人体也随季节气候的规律变化而出现相应的适应性调节，如《灵枢·五癃津液别》云：“天寒衣厚则腠理开，故汗出。天寒衣薄则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气。”人体四时的脉象也随之有“春弦夏洪，秋毛冬石”的相应变化。疾病的发生发展也与四时气候变化密切相关，如《灵枢·四时气》中所云：“四时之气，各不同形。百病之起，皆有气生。”脾胃病的发生发展也与四时气候变化关系密切。因此，疾病治疗也要随着气候的变化而变化。《素问·八正神明论》云：“四时者，所以分春秋冬夏之气所在，以时调之也。”“天温日明，则人血淖液而卫气浮，故血易泻，气易行；天寒日阴，则人血凝泣而卫气沉。月始生，则血气始精，卫气始行；月郭满，则血气实，肌肉坚；月郭空，则肌肉减，经络虚，卫气去，形独居。是以因天时而调气血也。”明确提出“以时调之”和“因天时而调气血”的治疗原则。《内经》在多个篇章中反复强调：“用温远温，用热远热，用凉远凉，用寒远寒。”告诫四时用药禁忌。

李东垣是中医脾胃学说的创始人，他发挥发展了《内经》气象医学和时间医学思想。《脾胃论》说“人身亦有四时”“天地四时之阴阳，人之十二脏应之”“天地之气不可止认在外，人亦体同天地也”。脾升胃降为全身气机升降之枢纽，其生理运动要适应一年四季升浮降沉的气候变化，治疗同样要适应一年四时气候特点来组方用药。他在《内外伤辨惑论》中说：“凡用药，若不本四时，以顺为逆。四时者，是春升、夏浮、秋降、冬沉，乃天地之升浮化降沉，化者脾土中造化也。”故四时治法各有不同，主张“春宜吐，夏宜汗，秋宜下，冬宜密”。在《脾胃论·用药宜忌论》中做了较详细的解释：“春宜吐，像万物之发生，耕耨科斫，使阳气之郁者易达也。夏宜汗，像万物之浮而有余也。秋宜下，像万物之收成，推陈致新，而使阳气易收也。冬宜密，像万物之闭藏，使阳气不动也。”四时治法不同，用药也有差异。他倡导四时用药，在《脾胃论·脾胃将理法》中说：“夫诸病四时用药之法，不问所病，或温或凉，或热或寒，如春时有疾于所用药内加清凉风药，夏月有疾加大寒之药，秋月有疾加温里药，冬月有疾加大热药，是不绝生化之源也。”同时，他遵《内经》中“用寒远寒，用热远热”之旨，倡导四时用药禁忌，如在《脾胃论·用药宜忌论》中明确指出：“凡治病服药，必知时禁……夫时禁者，必本四时升降之理，汗、下、吐、利之宜。”“冬不用石膏，夏不用青龙。春夏不服桂枝，秋冬不用麻黄。”李氏时间医学思想得到了后世医家的重视。

（七）传承《内经》创新脾胃治则治法

1.甘温除热

东垣创立的甘温除热法，是“热因热用”反治之法，适用于阴火证。甘温除热法起源于《内经》，传承于《伤寒杂病论》，大成于《脾胃论》。《素问·调经论》曰：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”《素问·至真要大论》曰“劳者温之……损者温之”，阐释了甘温除热法的机理及其治则。张仲景首先将“劳者温之”治则运用于临床，用桂枝汤主治由营卫不调所致的“病人脏无他病，时发热、自汗出而不愈者”，其机理正是使用甘温之药调理脾胃而退营卫不和之发热。《金匮要略·血痹虚劳脉证并治》中又以小建中汤治疗“手足烦热，咽干口燥”为主要表现的虚劳发热。李东垣传承《内经》和《伤寒杂病论》的学术思想，创立“甘温除大热”的理论和方法，他在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中指出：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位，故脾证始得，则气高而喘，身热而烦……惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。经曰‘劳者温之，损者温之’，又云‘温能除大热’，大忌苦寒之药损其脾胃”。阐释了阴火发生机理及治疗法则，并创立了甘温除热的代表方——补中益气汤，使甘温除热法臻于完备。

“既脾胃气虚，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。”李东垣认为，脾胃的气机升降失常、元气不足是产生阴火的根源。甘温除热之“热”，一是假热，其表象为“火”，本质为“阴”，即“真寒假热”；二为离位之火，即因脾胃虚衰、中气下溜而逼迫下焦相火离位上乘；三是邪火，即由下焦生理之少火（相火）转化为致病的病理之火（壮火）。阴火的表现虽千差万别，但本源于“脾虚”，治疗当健脾升阳、甘温除热。补中益气汤是甘温除热治疗阴火证屡治屡验的千古名方，方中黄芪、人参、白术、甘草益脾之气，柴胡、升麻升脾之阳，当归补血养气，陈皮理气和胃，共健脾胃纳运之责，复枢机升降之职。

甘温除热理论为后世治疗内伤发热拓宽了思路，在此基础之上演变出补脾胃清湿热法、益中气祛余热法、健脾胃清肝热法等。甘温除热法的临床应用范围已扩大到内、外、妇、儿各科，如治疗肺结核低热、虚人外感发热、肿瘤发热、传染病后低热、慢性病合并感染发热、原因不明性低热、功能性发热、失血后发热、产后发热等。

2.下而举之

李东垣归纳“病生于脾胃”有四：一是志意不能清净，烦劳伤阳；二是脾胃不和，谷气下流；三是胆气不升，飧泄肠澼；四是上焦不能开发、宣布五谷之味。李东垣生活和行医于金元战乱年代，百姓流离失所，食不饱腹，饥寒交迫，“推其百病之源，因于饮食劳倦”，饥饿劳倦严重地损伤了中焦脾胃，故脾胃疾病最为常见。从李东垣著述中可知，其临证所见最多的是内伤脾胃疾病，常常见到元气不足，中气下陷之证，如“胃气下溜”“谷气下流”“清气不升”“真气下流”等。他治疗脾胃病，遵循《内经》中“虚则补之”“下则举之”之旨，处方用药重在补益脾胃，升发阳气，即补中升阳。“下者举之，得阳气升腾而去矣。”他强调升降浮沉之理，但更重视于“升”，即升发脾阳，升发元气。为此，他创立了一系列以益气升阳为主的方剂，如补中益气汤、升阳益胃汤、升阳除湿汤、升阳和血补气汤、补脾胃泻阴火升阳汤等。方中喜用柴胡、升麻的升发之性，配参、芪而起到益气升阳作用。

3.善用风药

风药，指气味轻薄，具有升发疏散之性的药物。“风药”一词最早见于张元素的《医学启源》。李东垣深受其师影响，善用风药，并加以发扬，形成了鲜明的用药特色，并创制了很多以“风药”为主的方剂，广泛应用于外感病和内伤病。《脾胃论》四万余字，与风药相关的词语，如“风药”“诸风之药”共出现达30余次，他常用的风药有柴胡、升麻、羌活、独活、防风、葛根、藁本、荆芥、白芷等。吕光耀等统计了《脾胃论》《内外伤辨惑论》《兰室秘藏》中与脾胃病有关的方剂116首，使用风药者62首，其中有48首单用或共用柴胡、升麻，其中两药同用者28首，单用柴胡者8首，单用升麻者12首，据此东垣喜用风药可见一斑。其应用的风药，大致有以下五个方面的功效。

一是升发脾阳。《脾胃论》中认为：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生……若用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺。言其汗者，非正发汗也，为助阳也。”他常用柴胡、升麻、葛根等风药升发脾胃之阳气，如创制的补中益气汤升阳举陷，资助清阳之气生发。方中黄芪、人参、甘草补中益气，升麻“引胃气上腾而复其本位，便是行春生之令”，柴胡“引清气，行少阳之气上升”，以两味风药共奏升阳之功。

二是发散郁火。《内经》云：“火郁发之。”风药气味轻薄，具发散之力，《脾胃论》说：“胃虚过食冷物，抑遏阳气于脾土，火郁则发之。”饮食失节，使脾胃气机升降失调，郁火内生，“郁遏阳气于脾土”。治疗此郁火，宜发散解郁，不可苦寒直折。李东垣创制升阳散火汤，“治男子妇人四肢发热，肌热，筋痹热，骨髓中热，发困，热如燎，扪之烙手”，方中用柴胡、防风、升麻、羌活、独活、葛根等多味风药疏散郁火。

三是芳化湿浊。《脾胃论》说：“诸风药皆是风能胜湿也。”“湿寒之胜，助风以平之。”“今客邪寒湿之淫，从外而入里，以暴加之……故必用升阳风药即差，以羌活、独活、柴胡、升麻各一钱，防风根截半钱，炙甘草根截半钱。”湿为阴邪，重浊黏滞且湿性趋下，易阻遏阳气。脾主运化、主升清、喜燥恶湿，如脾气虚运化失职则水谷不化，精微反生湿浊，湿邪内停，而成脾为湿困之患。风药辛香、温燥，可以升提清阳，使脾气升发，脾胃得以健运，湿邪自然祛除。

四是调达气机。脾胃是气机升降的枢纽，而脾胃发挥其升降功能，有赖肝木、胆木的疏泄。《脾胃论》中记述了“肝之脾胃病”的论治：“肝木妄行，胸胁痛，口苦舌干，往来寒热而呕，多怒，四肢满闭，淋溲便难，转筋，腹中急痛，此所不胜乘之也，羌活、防风、升麻、柴胡。”并指出应用了升麻、柴胡的法义，“升麻引胃气上腾而复其本位，便是行春升之令；柴胡引清气，行少阳之气上升”。肝、胆气机的舒畅条达是脾胃升清降浊的关键，以风药调动少阳之气、激发肝胆的春升作用，通过调肝胆之气来燮理脾胃升降，从而治疗脾胃系统的疾病。

五是祛风固表。《脾胃论》曰：“邪之大者，莫若中风，风者百病之长，善行而数变。”李东垣认为，风邪最易伤人，风药轻清辛散，可以解表祛寒、疏散外风。他使用风药治疗表证与常法不同，强调：“引甘多辛少之药，使升发脾胃之气，去其邪气于肌腠皮毛。”东垣创制通气防风汤治疗以“风寒，肩背痛，汗出，小便数而少”为主症的“肺气郁甚”的风热乘肺证。东垣认为，肩背痛为手太阳气郁不行使然，以防风、升麻、柴胡、藁本、羌活诸风药发散表邪，透散风热；以人参、黄芪、甘草扶正祛邪，青皮、陈皮理气健脾，黄柏苦寒泻肺。可见正虚不足之表证，核心病机在于脾胃不足，卫气不固，故机体易感受外邪。邪气实而正气虚，发汗解表之法恐更伤正气，唯以风药，扶正固表，祛邪外出。

（八）传承《内经》创制脾胃经典名方

李东垣的著作《脾胃论》《内外伤辨惑论》《兰室秘藏》《医学发明》等，共载方380余首。其中绝大部分为自创方，如补中益气汤、当归补血汤、升阳益胃汤、清暑益气汤等成为流传千年的经典名方。《素问·至真要大论》中制定了中医组方“君臣佐使”的总原则，李氏遵循和运用《内经》方剂理论，推陈出新创制脾胃新方。其组方理论厚实、法度严谨、用药巧妙，明代大医家张景岳给予高度评价：“君臣佐使，相制相用，条理井然。”李氏制方大致有以下几个特点：

一是重视补气升阳。丁刚通过对李东垣脾胃方中132味药物进行分类统计，得出补虚药使用总频次为559次（占27.24%），而“补气升阳”用药705次（占总用药频次的34.35%），说明了东垣喜用补气升阳之法。马玉芳对李东垣著作中20首治疗不同证型便秘的方剂进行了统计分析，发现在李氏治便秘的20首方剂中，除用于治疗热秘、冷秘和气秘的5首方剂之外，其余15首方均配伍1～3味辛散升阳药，进一步证明了李东垣治疗便秘多从中焦脾胃入手，注重气机升降、升阳降浊以通大便的治疗特色。他常用的升提阳气药物中升麻、柴胡用得最多，其次为葛根、防风、羌活、独活、藁本、蔓荆子、川芎等。他创制了一系列调治脾胃升降的方剂，如补中益气汤（黄芪、人参、白术、当归、陈皮、柴胡、升麻、甘草），补脾胃泻阴火升阳汤（人参、黄芪、苍术、升麻、柴胡、羌活、黄连、黄芩、石膏），升阳益胃汤（人参、黄芪、甘草、半夏、白术、白芍、防风、羌活、独活、柴胡、陈皮、茯苓、泽泻、川黄连）、通气防风汤（人参、黄芪、甘草、陈皮、青皮、防风、藁本、升麻、柴胡、羌活、白蔻仁、川黄柏）、清暑益气汤（人参、黄芪、苍术、炙甘草、泽泻、神曲、陈皮、升麻、白术、麦冬、当归、青皮、黄柏、葛根、五味子）、黄芪人参汤（人参、黄芪、苍术、白术、陈皮、麦冬、神曲、升麻、炙甘草、当归、五味子、黄柏）等，均是以补脾胃、升阳气药物为主体，佐以寒凉降火药物，共奏升阳气、泻阴火之效。

二是升降温清并用。李东垣善治脾胃病，“中焦如衡”，他组方用药十分注意升与降、温与清、燥与润、补与泻的巧妙组合，灵活应用。一方面侧重于温补中土、升提阳气；另一方面又升阳与降阴并用、甘温和苦寒糅合、扶脾阳与养胃阴兼顾。甘温与苦寒并用以升阳气、降阴火，如在补脾胃泻阴火升阳汤中，用人参、黄芪、白术、甘草益元气以制火，同时用黄芩、黄连、石膏泻阴火以助元气。再如在补中益气汤的方后加减，在甘温补中、升提阳气的同时，加入黄柏、生地黄以降火清润。升阳与降阴相反相成，根据疾病病机升降矛盾的侧重点不同，其制方又有升降主次之异，如补中益气汤、升阳散火汤等是升而不降，升阳益胃汤、清暑益气汤等是升多降少，通幽汤、润肠丸是降多升少。

东垣继承《内经》中“虚则补之，劳者温之”“甘温除热”治疗思想，喜用、善用温补之药，他的大多数调理脾胃方剂都是以补气药为君，同时又温中兼寒、补中有泻、升中寓降，巧妙地将温与清、补与泻、升与降糅合在一方之中，出神入化，浑然天成，以达升阳气、泻阴火之功。他喜用的苦寒药有黄连、黄柏、黄芩及甘寒药石膏等，苦寒药能健胃也能败胃，所以用量小。如升阳益胃汤中的黄连仅二钱，补脾胃泻阴火升阳汤中的石膏用量为少许。

扶脾阳与养胃阴兼顾。后世有人认为李东垣强调升脾阳，忽视养胃阴，其实这种看法不够全面。东垣在《脾胃论·用药宜禁论》中云：“人禀天之湿化而生胃也，胃之与湿，其名虽二，其实一也。湿能滋养于胃，胃湿有余，亦当泻湿之太过也。胃之不足，惟湿物能滋养。”明确表明对于胃体不足，可以用养阴滋养的方法治疗。他不仅重视扶脾阳，也兼顾养胃阴，常把甘温补中的参、术、芪与甘凉的生地黄、麦冬巧妙地组合在一起。如人参芍药汤中，用参、芪扶脾阳，麦冬、五味滋养肺胃之阴；又如黄芪人参汤、清暑益气汤中均用麦冬、五味子等，体现以扶脾阳为主，兼顾养胃阴的治则。

三是药味多，药量轻。东垣制方的又一特色是药味多、药量轻。脾胃病多由饮食劳倦所致，病程较长，病情错杂，治疗常要虚实同理、寒热并治、标本兼顾、循序渐进以缓缓图功，故东垣方剂药味较多，常为一二十味，正符合《素问·标本病传论》中所云“间者并行，甚者独行”之理。其药物虽多，但有规律可循，即围绕补脾胃、泻阴火、升阳气的法则制方。其用药轻，是因为“治病不宜损人脾胃，克伐元气”，为了顾护脾胃，不伤胃气，保护元气。故在《四库全书·总目提要》中说东垣：“自制诸方，动至一二十味，而君臣佐使相制相用，条理井然。”即使是主张“方宜从简”的张景岳，亦服膺于李氏制方用药，他在《景岳全书》中说：“东垣之方，有十余味及二十余味者，此其用多之道，诚自有意。”后世或讥李氏“药杂方乱”者，认识偏颇粗浅。

（九）传承《内经》发展脾胃养生理论

《素问·平人气象论》云：“人以水谷为本。”脾胃健则元气足，元气足则寿；脾胃虚则元气亏，元气亏则夭。《灵枢·天年》云：“七十岁，脾气虚，皮肤枯。”脾虚则易衰老，故养生首先要调养脾胃。《内经》非常重视饮食在养生中的重要作用，提出“饮食有节”“谨和五味”等饮食调养原则，倡导多样化饮食，反对偏嗜五味，如《素问·脏气法时论》中所说：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。”若饮食偏嗜，可损伤脾胃，导致众多疾病发生，如“味过于酸，肝气以津，脾气乃绝”“味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚”“肥者令人内热，甘者令人中满”。《内经》中主张饮食适量，反对暴饮暴食，如《素问·痹论》说：“饮食自倍，肠胃乃伤。”又主张饮食“寒温中适”，反对过寒过热，如《灵枢·师传》说：“食饮者，热无灼灼，寒无沧沧。寒温中适，故气将持，乃致邪僻也。”《内经》重脾胃、重饮食的养生思想为后世养生学发展产生了深刻的影响。

李东垣重视元气在生命中的作用，认为“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之”。脾胃为滋养元气之源，脾胃虚则元气不充，元气不足则诸病发生，“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦未能充，而诸病之由生也”，进而导出“养生当实元气，欲实元气，当调脾胃”的著名论点。

《脾胃论》说：“推其百病之源，因于饮食劳倦。”“饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。”“饮食不节则胃病。”认为饮食不节是脾胃病最主要的致病因素，所以养生首先要节制饮食。“至于五味，口嗜而欲食之，必自裁制，勿使过焉，过则伤其正也。”

李东垣“养生当实元气，欲实元气，当调脾胃”的著名论点，对后世养生学发展具有重大的学术影响，如李梴在《医学入门》中说：“保全脾胃可长寿”，龚廷贤在《寿世保元》中说：“人道至要，饮食以节为主。”“凡年老之人当以养元气，健脾胃为主。”万全在《养生四要》中说：“养脾胃之法，节其饮食而已。”

综上所述，李东垣全面传承了《内经》脾胃理论，并加以发扬与创新，创立了较为系统而完整的脾胃学说，成为“补土派”的创始人，为中医脾胃病学术发展作出杰出的贡献。