第六十七章　口腔颌面部手术麻醉

第一节　口腔颌面部手术麻醉特点

一、病情特点

（一）儿童

1.先天性畸形居多

小儿多因先天性颅颌面畸形而需施行口腔颌面外科手术。全世界每年大约有500万先天畸形婴儿出生，85%以上发生于发展中国家。唇腭裂是口腔颌面部常见的先天畸形，发生率约为1：1 000。口腔颌面部手术的小儿患者中唇腭裂、面裂畸形占首要因素。

2.年龄小及多期手术

许多先天性颅颌面畸形如唇腭裂、颅狭症等都主张在1～2岁以内实施早期手术，以改善外形和功能，减少并发症和获得正常发育的条件。年龄越小、手术麻醉的风险越大。不少畸形整复手术复杂而困难，仅靠一次手术还无法达到完全整复的要求，需要在儿童阶段施行多期手术才能获得满意效果，因此必须熟悉各不同时期小儿的生理解剖特点，选用适宜的麻醉方法和监测手段，以使其安全渡过麻醉手术关。

3.多处畸形并存

有些先天性畸形除明显的颌面部和四肢畸形外，可能同时存在内部重要脏器的异常。以口腔颌面部最常见的先天性畸形唇腭裂为例，其先天性心脏病的发生率高达3%～7%，以单纯的房间隔和室间隔缺损最为常见。而与之相关的腭-心-面综合征中80%的患者存在多种心脏异常，主要畸形为室间隔缺损（65%）、右位主动脉弓（35%）、法洛四联症（20%）和左锁骨下动脉异常（20%）。伴先天性畸形综合征的小儿在全身多处均可伴有畸形，例如Apert综合征有突眼眶距增宽、腭裂以及心、脑、肾等畸形；Patau综合征有脑水肿、唇腭裂、小颌、多指等畸形。而体内重要脏器代偿功能的减退均可使患儿对手术麻醉的耐受力大大降低。

4.上呼吸道梗阻

颅面畸形或比例不协调常与上呼吸道梗阻密切相关。对有颅颌面综合征的小儿需警惕其有发生围手术期气道管理困难的潜在危险。例如，Pierre-Robin综合征小颌和舌塌陷、Crouzon综合征上颌骨后缩和鼻后孔闭锁；Down综合征中大舌畸形、Treacher-Collins综合征小颌和软骨发育不全鼻后孔狭窄等，均是引起上呼吸道梗阻的主要病因。有些小儿在术前已有明显的梗阻症状，甚至出现阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。长时间的梗阻还可引起慢性缺氧和二氧化碳蓄积，最终导致心肺功能受损和全身发育不良等。在这些小儿中，处理气道困难将成为围手术期管理的一项重要内容，不管先天性畸形的患儿是否表现出插管困难，都需警惕其有发生围手术期气道管理困难的潜在危险，应预先给予足够的重视。

（二）老年患者

1.恶性肿瘤居多

人口的老龄化导致老年手术患者增多甚至出现不少超高龄患者。在口腔颌面外科中，老年人多因恶性肿瘤而需施行根治和修复手术。有资料显示，口腔颌面部恶性肿瘤的发病年龄都有明显老龄化的趋势。

2.大型手术增多

随社会进步和医学发展，现代老年患者对术后延长生存时间与提高生存质量的要求较以前有明显增加。大多数老年患者在实施肿瘤根治性手术时，需即时修复大面积组织缺损和改善功能障碍。目前的趋势是患者年龄越来越大，手术也同样越做越大。据上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面外科临床统计资料显示，在口腔颌面外科老年患者中，施行大型或特大型手术病例约占总病例数的47%。手术创伤大、时间长无疑会使老年患者围手术期并发症的发生率大大增加。

3.对手术麻醉耐受力显著降低

随年龄增长，老年人全身各器官的生理功能发生退行性变化。加上长期吸烟、饮酒、感染和精神压力等外界不良因素的影响，老年人常会伴有诸如高血压、慢性阻塞性肺病、心肌缺血或梗死、心律失常、心力衰竭以及水电解质紊乱和酸碱平衡失调等内科并发症。另外由于肝、肾血流量下降和脏器功能衰退，麻醉期老年人体内药物的生物转化和排泄功能也将发生改变。所有这些因素均可使得老年患者对手术麻醉耐受力显著降低，围手术期易有心、肺、脑、肾等意外发生。因此积极控制内科并发症、使生理功能调节至较佳状态，对提高老年患者的手术麻醉耐受力至关重要。

4.气道困难

口腔颌面肿瘤患者中发生气道困难较为多见。舌体、舌根、口底、软腭、会厌和颌面部等处肿瘤的占位、组织浸润和粘连固定，可造成通气面罩漏气、喉镜放置困难、声门暴露不佳、视线被阻挡、气道部分阻塞等。当肿瘤侵犯颞下颌关节、翼腭窝、咬肌、颞肌时，可引起张口困难。当肿瘤破坏骨组织时，可造成牙齿松动或病理性颌骨骨折。部分已接受过手术治疗的肿瘤复发患者，前次手术后可遗留下口腔、咽喉、颌面部组织缺损、移位以及瘢痕粘连挛缩等畸形改变。多次接受放射治疗的患者，还会出现咽喉组织广泛粘连固定等。在老年口腔颌面肿瘤患者中，对于气道困难所带来的围手术期风险，麻醉科医师尤需予以高度重视。

（三）青、中年

青、中年多因损伤炎症及其所致的获得性畸形而实施手术。但随着人民生活水平的提高，常有不少患者为解除打鼾或需要美容而施行手术。此外颅颌面创伤的发生率也逐年上升，且伤情多严重复杂。

1.口腔颌面部创伤

随着交通的发展，交通事故导致口腔颌面部损伤的病例正日益增多。口腔颌面部处于消化道和呼吸道的入口，邻近颅脑和颈部，解剖位置的特殊性使这一部位损伤的麻醉处理有别于其他部位。颌骨骨折后组织移位致软腭下垂或舌后坠、口咽腔及颈部软组织肿胀或血肿形成、咽喉处血液或分泌物阻塞、破碎组织阻挡等均可造成急性上呼吸道梗阻，若不迅速清理气道有发生窒息的危险。颌骨骨折或软组织损伤后还可影响患者的张口及提颏功能，使麻醉诱导后面罩通气及气管插管操作带来困难。颌面损伤较易并发颈椎和颅脑损伤。据统计，在颌面损伤患者中，10%伴有颈椎损伤；而在颈椎损伤的患者中，18%伴有颌面损伤。颌骨和上面部损伤与颈椎过伸伤之间有一定的关联。X线摄片易漏诊的部位多发生在C1～2和C7～8的位置上。颌面损伤尤其是上颌骨或面中1/3部损伤时还易并发颅脑损伤包括颅底骨折、颅内血肿、脑组织挫伤等。有明显颅脑损伤的患者会出现昏迷，使救治工作和麻醉处理更为复杂和困难。此外，尚需引起注意的是口腔颌面部血运丰富，损伤后易有较多失血，若伴大面积严重损伤或有复合外伤时，可因急性大量失血导致低血容量性休克，甚至危及生命。

2.鼾症

严重打鼾会影响睡眠，增加呼吸肌做功，并诱发呼吸暂停，造成慢性缺氧，二氧化碳蓄积，最终导致心肺疾患的发生。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是以睡眠时出现上呼吸道塌陷、阻塞而引起严重打鼾甚至呼吸暂停（终止10秒以上）为特征的一组综合征。引起OSAS的病因较为复杂，上呼吸道结构狭窄是最重要的病因。有些患者可因口底或舌根肿瘤侵犯、下颌骨退缩、颞下颌关节强直等而引发OSAS。还有些患者可因肥胖造成咽周脂肪沉积增加而引发OSAS，据统计，OSAS患者中约有70%是肥胖患者。但临床发现，更多的OSAS患者并未见明显的病理损害，仅表现为正常人群中的颅面比例不协调。口腔颌面外科中，常有OSAS患者为解除上呼吸道阻塞而施行手术。对于这类患者的气道高危性和可能伴有的复杂病症，麻醉科医师应有充分的认识。

3.正颌手术

正颌手术是通过对颌骨各种形式的截骨、移动、固定达到矫正牙面畸形的目的，是颌面外科很有特色的手术之一。正颌外科的患者就医目的一般为矫正畸形和改善容貌。这类患者多为中青年，具有良好的体格状况，能较好地耐受手术与麻醉，但其气道管理的问题仍有特殊性。作为麻醉科医师必须了解正颌手术的特点，才能设计恰当的麻醉方案，保证平稳的术中麻醉和积极有效的术后监护管理，使现代正颌外科手术更加安全易实施。

二、手术影响和要求

（一）手术部位

口腔颌面外科手术需在头面部施行操作，手术涉及口底、口咽部、舌、颌骨、颈部以及颅脑部等区域，应注意这些部位手术所带来的麻醉处理上的变化。

1.术中由于手术野在气道入口处，异物、分泌物和血液有误入气道的危险加上患者头部位置多变动和麻醉科医师远距离操作，可给气道管理带来不利。术后因口咽部组织肿胀、血液或分泌物堵塞、动脉结扎线头脱落、失去颌骨支撑、颌间结扎固定以及多层敷料包扎等因素影响，易在拔管后发生气道梗阻，应注意加强管理。

2.涉及颅脑的手术操作邻近脑组织，分离和暴露过程中易使脑组织受到牵拉，围手术期中控制颅内压增高和防治脑水肿十分重要。

3.口腔颌面、颈部神经分布密集，这一部位的手术操作易诱发不良神经反射。例如，颅颌面外科中Le FortⅢ型手术，在将中面部整块牵拉前移过程中，会刺激眼球发生眼心反射；颈动脉结扎、颈淋巴结清扫等手术可因局部压迫、操作刺激引起颈动脉窦反射。一旦发生不良神经反射，会立即出现心率、血压下降甚至呼吸暂停、心搏骤停，后果严重，应注意防治。

（二）手术失血

口腔颌面部血运丰富、止血困难，加上麻醉药物的扩血管作用，常可造成这些部位的失血量增多。肿瘤根治同期游离组织皮瓣移植修复手术创面大、术时长，可出现较多的失血、渗液；涉及上颌骨切除或颞骨切除等手术，须待完全取走标本后方能进行止血操作，手术失血量也较多；口腔颌面部动静脉畸形如蔓状血管瘤、颌骨中心性血管瘤等手术时，会发生难以控制的大出血；巨大的血管纤维瘤手术时，因瘤体内止血困难有出现严重出血的可能；因肿瘤累及颈内动脉需作动脉切除时，也有引发大出血的潜在危险；上颌LeFortⅠ型或Ⅱ型骨切开、下颌升支矢状劈开和下颌支斜行垂直骨切开等手术，可因骨创面渗血、止血困难造成严重失血；颅颌面严重畸形整复手术也可因广泛的颅骨、面骨截断、移位等操作而导致大量失血。对于这些手术，更要注意加强循环监测和液体管理。

（三）手术范围和时间

在口腔颌面外科手术中，一些诸如恶性肿瘤根治、大面积瘢痕切除及植皮、颅颌面严重畸形整复、游离组织瓣修复巨大缺损等，手术范围十分广泛，且常需在多部位同时实施手术。一些精细的操作步骤如神经和小血管的吻合和移植还需借助显微外科技术才能完成。因此，手术的范围、部位、复杂性和精细度是造成这类手术时间延长的主要原因。围手术期麻醉科医师需注重长时间、大范围手术给患者带来的生理变化。

（四）手术对麻醉的要求

口腔颌面部手术要求麻醉平稳、镇静镇痛完全，对于肌肉松弛要求一般。在预计有严重失血可能的手术中，常需采用控制性降压技术；而对失血量大或需进颅的手术，还需实施低温，以增加组织和器官对缺血、缺氧的耐受性。

三、有关综合与序列治疗的问题

目前，口腔颌面部肿瘤治疗趋向于采用综合治疗的方法，即多学科或多种方式的治疗。依照综合治疗的原则，许多肿瘤患者会术前接受化疗和/或放疗，为手术根治创造条件。但无论化疗还是放疗，都有抑制机体造血功能、降低免疫功能和影响胃肠、肝脏功能等不良反应，并可削弱机体调节生理功能和药物代谢的能力。另外，术前放疗还可引起口咽部组织僵硬、固定，给麻醉诱导后面罩通气和气管插管带来很大困难。对于这些综合治疗中的不利影响，麻醉科医师应作详细了解和掌握。

先天性颅颌面畸形的整复手术较为复杂，仅靠一次手术不可能达到完全整复的要求。现大多主张采用序列治疗的方法，即分年龄段实施多期手术，以获得满意的效果。这项复杂的工程需要有一个由多学科医师组成的治疗小组来完成。其中，麻醉科医师的任务是负责小儿各阶段整复手术的顺利进行。建立起整体或全局的观念，熟悉小儿各阶段的手术麻醉病史，对完成整个序列治疗将有很大帮助。

第二节　麻醉前评估与准备

一、病情评估

麻醉前需根据各类患者的不同病情特点和手术麻醉要求，做好充分的评估与准备。

对于小儿患者，麻醉前应仔细复习病史资料、体格检查和实验室检查，了解是否合并其他的先天性畸形，评估有无气道困难存在，有无呼吸和循环代偿功能减退、有无营养不良和发育不全，是否存在呼吸道感染和严重贫血等。麻醉前准确预测小儿有否气管插管困难十分重要，有助于选择合适的诱导方法和插管技术。通常，舌体的移动度和声门的可视度在一定程度上取决于下颌、舌体的大小以及颈椎和颞下颌关节的伸展度等。使小儿颈部后仰、张口，用手指测量其舌骨至下颌骨支内侧缘间的距离，可估计出插管时所暴露的空间大小。稍大年龄小儿此距离约为3cm，年龄小的距离也成比例缩短。X线检查也将有助于气道解剖学上的准确评估。对于疑有呼吸道感染的小儿，应暂停选择性手术。一般而言，体温达到38℃以上提示有感染，由于感染对呼吸道的残余影响可能会持续数周，故常需在感染症状消失1个月后再考虑实施手术。血红蛋白水平有助于了解其血液的携氧能力并可为术中输血治疗提供参考。患严重贫血时选择性手术应延期进行。临床上还常采用3个“10”的原则来决定唇裂手术时机，主要为体重＞10磅（4.53kg），血红蛋白 ＞10g/dl，白细胞计数≤ 10 000/mm3。

对于中、老年患者，麻醉前需详细了解其既往史、现病史和全身生理功能状况，评估其对手术麻醉的耐受能力，并根据病情及手术需要制订合理的麻醉用药和管理方案及防治围手术期并发症的各种措施。对原已有内科并发症的患者，需着重了解其脏器功能损害的严重程度，与内科医师共同制订术前治疗方案，包括控制高血压、改善呼吸功能、治疗心律失常、安置临时起搏器及纠正水电酸碱平衡紊乱和营养不良等，以提高这类患者的手术麻醉耐受力。恶性肿瘤患者全身情况差，加上摄食障碍，常出现消瘦，并伴有贫血、营养不良和低蛋白血症，麻醉前也应尽可能予以改善和纠正。

对OSAS患者，麻醉前应注意从病史、症状体征上给予判断，明确引起上呼吸道阻塞的病因，评估其上呼吸道阻塞程度和肺通气功能状况，检查有无低氧血症和高碳酸血症以及心肺并发症等。遇肥胖患者，麻醉前还应了解其肥胖的严重程度以及在心血管、呼吸和代谢等方面可能出现的异常变化，以能采取合理的麻醉处理手段，尽可能提高整个围手术期的安全性。

对于外伤患者，麻醉前应尽可能了解其损伤的范围及程度，估计其损伤后失血量，检查有无引起气道梗阻，有无意识状态改变，是否合并其他外伤如颈椎骨折、胸部外伤等，并注意询问患者原来的健康状况和最后进食时间。

口腔颌面外科患者中气道困难较为常见且严重。麻醉前准确的预测有助于降低气道困难的风险。临床上有多种预测方法，较为常用的有测量张口度、甲颏间距、颈部活动度、Mallampati分级、下颌前伸出度等，需进行综合评估。

二、心理问题

麻醉前除了全身情况的准备外，心理问题也不容忽视。研究证实，精神和内分泌因素可成为口腔颌面癌瘤的病因。对于已患口腔颌面部肿瘤的患者，实施手术前常会因大面积组织切除后可能造成的头面部外观畸形和诸如咀嚼、吞咽、语言、呼吸等生理功能改变，而存在恐惧绝望或自暴自弃的心理。对已接受了多次手术治疗的患者而言，手术麻醉的痛苦体验与不良回忆则会使其在再次手术前存在极度恐惧甚至拒绝的心理。不少研究还证实，颞下颌关节紊乱综合征患者有较突出的个性特点如神经质、疑虑、情绪不稳定等，该病的发生与个性和精神因素有密切关系。6个月以上的小儿已会因离开父母、陌生环境等而感到害怕，1岁以上的小儿则开始有一些初级简单的心理活动。而老年人多会伴有衰弱感、孤独感和忧郁感，常可因对病情发展和健康状况的过分关注而引起其焦虑、抑郁等情绪改变。对于手术患者可能出现的这些心理问题，麻醉科医师均应予以高度重视，麻醉前做好耐心细致的解释工作，尽可能取得患者和家属的合作。不良心理活动的抑制与阻断，无疑对减少麻醉用药量、维持生理状态稳定和减少术后并发症都有着重要意义。

三、麻醉前用药

麻醉前用药主要包括麻醉性镇痛药、镇静安定药、抗胆碱能药等，多在麻醉诱导前1～2小时经肌内注射给予。局部麻醉、区域麻醉和全身麻醉前常用麻醉性镇痛药、镇静安定药和抗胆碱能药。在全身麻醉患者中，为减少胃内容物反流、误吸造成的危害，有时也使用抗酸药。用药时，麻醉科医师需结合患者年龄、身体和心理状况、药物反应以及手术麻醉史等作综合考虑。通常，1岁以内的小儿在麻醉前不需要使用镇静药物；对1岁以上的小儿，可视具体情况在麻醉前给予镇静药物。在怀疑气道困难或已有明显气道梗阻的患者中，应慎用镇痛或镇静药物。对于高龄、气道受损、伴严重肺病、休克或颅内压增高的患者，为安全起见，可不使用麻醉前用药。

第三节　麻 醉 选 择

一、神经阻滞麻醉

神经阻滞麻醉是将局部麻醉药液注射到口腔颌面部神经干或主要分支周围，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果。分布于颌骨和牙齿的神经分支多位于颌骨深部，浸润麻醉效果差；瘢痕组织浸润麻醉注射困难，药液不易扩散，麻醉效果不好；局部有炎症或其他病灶，亦不宜用浸润麻醉，这些均以神经阻滞麻醉为佳。神经阻滞麻醉对患者的生理干扰小、易于术中管理、麻醉恢复快，尤其适用于部位浅表且范围小的手术如第三磨牙拔除术，也可以在全身麻醉时复合应用以减少术中的全身麻醉药用量，缩短麻醉恢复时间，是口腔颌面部手术常用的麻醉方法。神经阻滞麻醉还可以提供超前及延迟的镇痛，一般在麻醉诱导后、手术开始前是实施神经阻滞的最佳时机。而神经阻滞麻醉的主要不足在于可能发生手术区疼痛感受器的阻滞不够充分，以及引起患者的紧张和焦虑。

常用于口腔颌面部神经阻滞麻醉的药物有酯类的普鲁卡因、丁卡因和酰胺类的利多卡因、盐酸布比卡因和阿替卡因等，国外亦常使用甲哌卡因。在口腔外科临床上使用较为广泛的浸润麻醉药物碧兰麻其药物成分为利多卡因。通过加入少量血管收缩药物到局部麻醉药中，可以延缓局部麻醉药的吸收，降低局部麻醉药的毒性反应，并且延长局部麻醉药作用时间。一般是以 1：50 000～200 000的浓度加入局部麻醉药物中，即含5～20μg/ml肾上腺素用于局部浸润麻醉或神经阻滞麻醉，在注射部位有较好的止血和延长阻滞作用的效果。肾上腺素最大剂量不得超过200µg。如果用量过大或注射时误入血管，可引起烦躁、心动过速、血压升高等症状，严重者可导致肺水肿及心脑血管意外。局部麻醉药中是否加入肾上腺素等血管收缩剂，需要考虑手术时间、术中止血、患者全身情况等因素。

口腔颌面部神经阻滞要求操作者熟练掌握支配术区的神经丛和神经干的分布、走向，以及阻滞方法。神经阻滞的成功有赖于穿刺入路和注药点的准确。需要利用体表标志，并且通过扪摸、测量和针感，正确掌握进针方向和进针深度。操作时，应严守无菌原则，以防感染。每次注射麻醉药之前必须回抽注射器，如有回血，应稍退出注射针，改变方向后再进针，直至回抽无血时方可注药。常见的神经阻滞麻醉方法包括：①上颌牙槽后神经阻滞麻醉（又称上颌结节注射法，阻滞成功后可麻醉除第一磨牙近中颊根外的同侧磨牙、牙槽骨、相应颊侧牙龈、黏骨膜）；②下牙槽神经阻滞麻醉（翼下颌注射法，阻滞成功后可麻醉同侧下颌牙、舌前2/3，舌黏膜、口腔底）；③颊神经阻滞麻醉（阻滞成功后可麻醉同侧下颌第二前磨牙以后的颊侧牙龈、黏骨膜）；④眶下神经阻滞麻醉（又称眶下孔或眶下管注射法，阻滞成功后可麻醉同侧下眼睑、鼻眶下区、上唇、上颌前牙、前磨牙，以及这些牙的唇颊侧黏膜组织）；⑤腭前神经阻滞麻醉（腭大孔注射法，阻滞成功后可麻醉同侧上颌前磨牙、磨牙腭侧牙龈、黏骨膜）；⑥鼻腭神经阻滞麻醉（腭前孔注射法，阻滞成功后可麻醉两侧尖牙侧连线前方的牙龈、腭侧黏骨膜）；⑦舌神经阻滞麻醉（阻滞成功后可麻醉同侧下颌舌侧牙龈、黏骨膜、口底黏膜、舌前2/3部分）。

口腔颌面部神经阻滞麻醉常见的并发症有晕厥、过敏反应、局部麻醉药中毒、注射区疼痛、血肿、感染、暂时性面瘫、神经损伤，因此术前必须做好严格的评估工作，同时做好相应的防治措施。

二、椎管内阻滞麻醉

椎管内阻滞麻醉指将麻醉药物注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔，脊神经根受到阻滞使该神经根支配的相应区域产生麻醉作用。根据注入位置不同，可分为蛛网膜下腔麻醉（又称脊麻或腰麻）、硬膜外阻滞、腰硬联合麻醉、骶管阻滞麻醉。

椎管内阻滞麻醉有痛觉阻滞完善、阻滞时间和范围可控的优点，但由于阻滞平面受限，一般不单独应用于口腔颌面部手术。在口腔颌面外科手术中，由肿瘤或外伤引起的大型缺损往往采用前臂皮瓣、胸大肌皮瓣、髂骨肌皮瓣、股前外侧皮瓣、腓骨肌皮瓣等修复，此类手术由于手术区域牵涉胸腹壁及四肢，因此也可以考虑椎管内阻滞与全身麻醉联合使用的复合麻醉，但临床应用较少。

三、术中辅助镇静与镇痛

术中辅助镇静与镇痛是指在手术中通过镇静和镇痛药物的作用使患者的紧张情绪、恐惧感得到消除，达到精神放松、生命体征平稳，有利于配合手术全过程进行的方法。对于精神紧张、焦虑者，可在局部麻醉的基础上，经静脉辅助应用镇静、镇痛药物以完善麻醉效果。良好的辅助镇静、镇痛可以增强局部麻醉、神经阻滞麻醉麻醉作用，使患者安静、情绪放松，更好的耐受手术操作，提高口腔治疗的舒适度和满意度。

随着日间手术需求的不断扩大，快速康复成为术者和患者追求的目标。术中辅助镇静镇痛因为苏醒快、更安全而逐渐得到认同。麻醉科医师需要的是既能清醒合作，又能唤醒沟通，即无痛又安静地依从手术。首先，对于口腔颌面手术患者实施术中镇静镇痛，麻醉科医师术前必须仔细评估患者术中的气道是否保持通畅，呼吸及循环能否稳定，只有两者均有保障的前提下才能进行镇静及镇痛的安全实施；其次，完善的局部麻醉是镇静和镇痛的基础，镇静及镇痛一定要有局部麻醉和神经阻滞作为支撑，因为它可以减少镇痛药的用量，延长术后镇痛的时间。最后，在完善局部麻醉和神经阻滞的基础上，需要优化镇静和镇痛方案，不推荐使用单一的镇静与镇痛药物。

（一）常用镇静及镇痛药物

1.镇静抗焦虑药物

有地西泮、咪达唑仑、丙泊酚、依托咪酯、硫喷妥钠等。①地西泮：可以作为术前用药，剂量为 5～10mg（0.1～0.2mg/kg）静脉推注。②咪达唑仑：是镇静、抗焦虑和遗忘的优先药物，可作为术前用药 1.5～2.5mg（0.03～0.05mg/kg）静脉推注。③丙泊酚：是一种快速、短效静脉麻醉药物，是目前接近理想的镇静药物。丙泊酚TCI镇静时，效应室浓度达到0.4～0.8μg/ml时可以产生镇静作用，单次静脉注射镇静剂量为0.2～1.5mg/kg，维持剂量为 2.5～4mg/（kg·h）。

2.镇痛药物

①芬太尼：是目前术中辅助镇痛中最常用的麻醉性镇痛药物。常用剂量为1～2μg/kg。②瑞芬太尼：因其极短的时量相关半衰期只有3～5分钟，是目前所有阿片类镇痛药中独一无二的，因此常用于术中辅助镇痛。静脉注射负荷剂量为0.5～1μg/kg，维持剂量为 0.01～0.25μg/（kg·min）。③ α2受体激动剂：右美托咪定是高效、高选择性的肾上腺素α2受体激动剂，具有镇静、镇痛的双重作用，但不能当主要药物使用，可以配合其他镇静镇痛药物一起使用。静脉注射负荷剂量为0.5～1μg/kg（10分钟），维持剂量为 0.2～0.7μg/（kg·h）。④氯胺酮：低剂量氯胺酮可以提供较弱的镇静和极好的镇痛作用，对呼吸影响轻微，具有支气管平滑肌松弛作用，一般可用于依从性差的儿童。对于已建立静脉通路的患儿，可以给予氯胺酮0.25～0.5mg/kg静脉注射。如术前无法开放静脉通路的患儿，可以使用肌内注射氯胺酮3～6mg/kg，右美托咪定滴鼻或术前口服0.5～1mg/kg咪达唑仑的方法，待患儿进入轻度镇静状态后开放静脉通路，进一步实施镇静镇痛。

应当强调，所有术中辅助镇静与镇痛均需常规心电图、无创血压、脉搏氧饱和度以及呼吸监测。镇静与镇痛的常见并发症包括呼吸抑制、血压下降、心律失常、心肌缺血等。在排除局部麻醉所可能导致的相关并发症后，麻醉科医师需要对以上问题进行积极处理。术后也建议常规监测，以便及早发现问题。

四、全身麻醉

由于口腔颌面部手术的解剖部位特殊，有些复杂的手术还涉及重要组织和器官，因此，气管内插管全身麻醉应是最为理想的麻醉选择。全身麻醉优点在于能完全消除手术的疼痛与不适，解除患者的焦虑感，较好地控制机体反应，并适合于术中使用低温、控制性降压和机械通气等技术，为外科手术提供最理想的手术条件。现在我国大中城市综合性医院大约有50%手术患者采用全身麻醉，而在口腔专科医院比例更高，全身麻醉占90%以上。

（一）全身麻醉分类

1.氯胺酮基础麻醉

氯胺酮基础麻醉实施相对简单，对药物输注设备要求不高。氯胺酮麻醉对骨骼肌张力的影响小，上呼吸道反射也可维持，术中基本能保持自主呼吸，不产生明显的呼吸功能抑制，不影响呼吸中枢对二氧化碳的反应性。给药2～3分钟后可引起呼吸频率减慢，当快速大剂量给药或与阿片类药合用时才产生明显的呼吸抑制。以往被广泛用于小儿麻醉，尤其是短小手术。但氯胺酮可引起呼吸道分泌物增加，还有兴奋心血管中枢的作用，造成血压和心率同时上升。由于缺乏呼吸道保护和有效呼吸支持，这种方法已逐渐淘汰。

2.吸入全身麻醉

麻醉气体或挥发性麻醉药经呼吸系统吸收入血，抑制中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为吸入麻醉。在麻醉史上吸入麻醉是应用最早的麻醉方法，现代麻醉就起源于乙醚吸入全身麻醉，100多年前就使用的麻醉气体氧化亚氮至今仍在临床上广泛应用。而挥发性麻醉药如氟烷、安氟烷、异氟烷、七氟烷及地氟烷等药则不断被引入临床使用。吸入麻醉药同时具有意识丧失、镇痛、肌松作用，单一药物即可完成麻醉，麻醉深度易于控制，多数以原型经呼吸道排出，体内分解很少，肝肾功能影响小，对缺血器官有保护作用，因此吸入麻醉具有较高的可控性、安全性及有效性。然而单一吸入全身麻醉镇痛和肌松效果有限，临床一般不单一使用。

3.全凭静脉麻醉

多种静脉麻醉药、麻醉性镇痛药复合非去极化肌松药是比较理想的全凭静脉麻醉药组合。全凭静脉麻醉不刺激呼吸道，无手术时污染和燃烧爆炸的危险，起效快、麻醉效果确切。气管内插管有助于维持气道通畅，便于清理气道、实施人工通气。静脉麻醉药首选丙泊酚，起效迅速可控性好。麻醉性镇痛药常选芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼，镇痛作用强。肌松药首选中、短效非去极化类，如维库溴铵、罗库溴铵和阿曲库铵等，不仅可有助于呼吸管理，而且能松弛口咽部肌肉以利于手术操作。

4.静吸复合全身麻醉

方法多样，如静脉麻醉诱导，吸入麻醉维持；或吸入麻醉诱导，静脉麻醉维持；抑或静吸复合麻醉诱导，静吸复合麻醉维持等。由于静脉麻醉起效快，患者易于接受，而吸入麻醉便于管理，麻醉深度易于控制，故临床普遍采用静脉麻醉诱导，而吸入或静吸复合维持麻醉。常用的吸入麻醉药包括挥发性麻醉药安氟烷、异氟烷和七氟烷以及非挥发性吸入麻醉药氧化亚氮。

第四节　麻 醉 管 理

一、呼吸和循环管理

（一）呼吸管理

口腔颌面部手术操作多在头面部进行，气道管理显得十分重要。插管径路常根据手术需要选定。颅底、眼眶、鼻部、上颌骨、上颌窦手术宜采用经口插管，下颌骨、腮腺区、口腔内手术宜采用经鼻插管。由于经鼻插管较经口插管固定性好，故在口腔颌面外科和颅颌面整形外科手术中应用广泛。在口腔颌面外科手术患者中气道困难较为常见。发生气道困难的因素大致包括气道解剖生理变异、局部或全身性疾患影响、创伤后致解剖结构畸形等几个方面。预计有气道困难须考虑采用清醒插管。对于不合作或同时患有颅内高压、冠心病、哮喘的患者，则应权衡插管困难与清醒插管的风险，给予全面考虑。清醒插管法可被用于任何插管技术中如直接喉镜、可视喉镜、盲探气管插管、纤维支气管镜引导插管等。清醒插管可在操作前给予适量的镇静、镇痛药物如咪达唑仑、芬太尼，使患者处于嗜睡状态，保留呼吸并呼之能应。完善表面麻醉常是清醒插管取得成功的关键。通常表面局部麻醉药采用1%的丁卡因或2%～4%的利多卡因。未有气道困难者可以采取全身麻醉诱导下气管插管。在全身麻醉下插管发生困难时，应给予恢复自主呼吸、苏醒患者并根据情况是否紧急选择下一步措施，主要包括：①非紧急状态下（面罩通气充足），可考虑采用各种插管技术包括使用不同的喉镜镜片、可视喉镜、借助探条插管、盲探插管、纤维支气管镜引导插管、逆行引导插管等；②紧急状态下（面罩通气不足），可再尝试1次插管或施行非手术紧急通气包括喉罩通气、气管内喷射通气和食管-气管联合导管通气等，若失败则应作紧急气管切开术。

顺利完成麻醉诱导、气管插管后，可给予施行机械通气，以保证充分的气体交换。作机械通气时，应根据患者的具体情况调整呼吸机参数，监测吸入氧浓度、脉搏血氧饱和度和呼气末二氧化碳分压等。长时间、重大手术者还应定时作血气分析，以避免缺氧、二氧化碳蓄积和酸碱平衡失调。术中应严密观察有无导管扭曲、折叠、滑脱及接口脱落等异常情况，及时发现，及时处理。术后应严格掌握拔管指征，密切注意拔管后有无呼吸道梗阻、呕吐误吸、通气不足等情况。对估计拔管后难以维持气道通畅者，则需预先作气管造口术或术后保留气管导管入重症监护室进一步治疗。

（二）循环管理

对于历时较长的复杂手术，加强循环系统的监测尤为重要。无创监测有简便易行、并发症少的优点，常被应用于临床，主要包括心电图、脉搏、无创动脉压、动脉血氧饱和度、周围灌注、尿量、失血量以及无创心输出量的测定等。创伤性监测具有一定的并发症，但这种监测更加直观、可靠。遇有重大手术和危重患者时，则应在非创伤性监测的基础上使用创伤性监测手段，常用项目有直接动脉压、中心静脉压、肺动脉压和心输出量的测定等。监测这些创伤性指标，有助于及时了解血流动力学变化、肺循环和心功能状况，以维持围手术期患者循环功能的稳定。

等渗平衡晶体液是口腔颌面门诊手术的首选液体，在长时间复杂颌面部外科手术中可考虑适当使用胶体。根据4：2：1的原则给患者进行液体管理可以提高患者术后恢复的质量。颌面肿瘤手术的复杂性及长时间特性，患者的液体需求变得复杂。循环管理的目标是在外科手术中失血增加和炎症变化导致第三间隙出现时维持足够的血管内容积以实现组织灌注，同时避免肺水肿和周围水肿。有创性监测可更准确地评估血管内容积指导循环管理。对于术中急性大量失血的患者，应注意及时补足血容量。由于输注库血有增加传染疾病和发生各种不良反应的风险，目前，传统的输血观念发生改变，外科手术中减少输血或不输血将成为发展趋势。采用控制性降压技术减少手术失血，并通过输注晶体液、血浆代用品、自体血回输及血液稀释等方法，可有效地减少手术对库血的需求量。

二、颅内压监测与控制

颅内压（ICP）正常范围是5～15mmHg。ICP水平25～40mmHg被认为是可容忍的，严重升高，超过40mmHg以上长时间是不能容忍的。脑创伤协会指南中建议当ICP开始超过20mmHg时就需开始治疗。任何导致颅内容量增高的因素都会导致颅内压增高。持续的ICP超过20～25mmHg是病理状态的，ICP增高与死亡率高度关联，所以ICP监测非常重要，对于拯救生命是有价值的。通过ICP的数值和ICP波幅能评估颅内容量-压力关系，估计脑血流压力反应，能预测进一步可能的颅内高压状况。颅颌面肿瘤根治、严重畸形整复等手术常涉及颅脑，持续监测颅内压应是重要的监测项目。根据动态的监测结果，可作及时调整，将颅内压控制在一个安全范围内。对于可能有颅内压增高倾向的患者，应注意尽力保持麻醉平稳、避免术后躁动不安。好的ICP监测方法应当是准确，可信，性价比高且导致患者最小死亡率。ICP监测技术分有创和无创方法。有创监测技术包括：脑室内插管法、硬膜外传感法、光纤维探头法、蛛网膜下腔螺栓法。无创监测技术包括：经颅多普勒、闪光视觉诱发电位、鼓膜移位、视网膜静脉压、生物电阻抗法、前囟测压法等。临床上，对于颅内压增高的患者常采用的降颅内压措施有：①施行过度通气；②输注利尿药如甘露醇等；③应用肾上腺皮质激素；④实施低温；⑤脑脊液外引流。但这些措施所取得的效果常是暂时的，数小时后颅内压可自动回升甚至高于原来水平，故术中和术后应持续监测并有效控制颅内压，以预防脑疝和脑水肿的发生。

三、控制性降压与低温技术

（一）控制性降压

口腔颌面部血运丰富，颌面部、颅底肿瘤切除、上颌骨肿瘤切除、颌面部及颈部血管瘤切除及上、下颌骨正颌手术时，术中出血严重，有时还难以控制，因此应用控制性降压技术较为普遍，这样做的目的是尽一切可能减少血液丢失，不仅是为了珍惜血液资源，更重要的是保障患者的安全。大量失血干扰正常生理，引起严重并发症，引起电解质紊乱和酸碱平衡失调，甚至引起输血相关的肝炎和艾滋病。同时，出血还会干扰视野，增加手术的难度。

在控制性降压麻醉中，患者的目标血压是比基线平均动脉压（MAP）降低30%。收缩压值约为80～90mmHg，MAP 降至 50～65mmHg。异氟烷、七氟烷和地氟烷等挥发性麻醉剂具有强大的血管舒张作用，可以通过增加药物浓度来降低血压。单独使用吸入麻醉药时，需要高浓度才能达到明显的减少术中出血效果，而高浓度可能会导致肝或肾损伤。阿芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、芬太尼等镇痛药被广泛应用于控制性降压麻醉中。用于控制性降压的药物应该易于给药，起效时间短，其剂量可以精心控制，当其停止使用时，其效果迅速消失。另外，重要的是它应该还与患者的一般情况，疾病和日常治疗有关。用于控制性降压的药物有硝普钠、硝酸甘油、钙通道拮抗剂（如尼卡地平），β肾上腺素能受体拮抗剂（如普萘洛尔和艾司洛尔），血管紧张素转换酶抑制剂和α2肾上腺素能激动剂（如可乐定和右美托咪定）。

在控制性降压时不能忽略其对正常生理功能的不良影响。在老年口腔颌面肿瘤患者中，更应注重考虑其全身情况和重要脏器的功能状况等因素，对于超高龄、全身情况不佳或伴有脑、心、肺、肝、肾等重要脏器功能严重损害的患者，应禁忌使用。另外，还需引起注意的是对伴有颅内压增高的患者实施降压须慎重，由于颅内压增高本身可引起脑血流量的下降，故一般宜在降低颅内压后或切开脑膜后再实施降压。如果高血压患者使用控制性降压可能会导致血压急剧下降，因此患者应该非常谨慎地进行监测和管理。控制性降压时基本监测包括心电图、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳和尿量等。最好实施有创动脉测压，口腔颌面手术一般采用足背动脉穿刺或者桡动脉穿刺测压，压力传感器放置的位置应与患者右心房在同一水平面。手术时间长者应监测中心静脉压，定期动脉血气分析，另外要注意心电图变化，P波降低、ST段升高或降低、T波低平、双向或倒置改变与血压下降速度过快及低血压程度有关。降压期间须保持患者皮肤四肢干燥红润、外周循环无淤滞现象，毛细血管充盈较好。长时间使用硝普钠的患者，应不断监测动脉血气及酸碱值等。定期测定血红蛋白和血细胞比容。

此外，在开始控制性降压前，应给予患者适当的容量替换补充。口腔颌面部大手术整个手术时间较长，故只需在截骨、肿瘤切除等出血多的步骤时，实行严格的控制性降压，而在血管吻合等显微操作时，可控制血压略低于基础水平，待血管吻合结束后立即复压，一方面有助于移植物的血液供应，另一方面也有助于外科医师判断和止血。尽量缩短降压时间。当平均动脉压降至50mmHg时，每次降压时间不宜越过30分钟。手术时间长者，若以降低基础收缩压的30%为标准时，每次降压时间不宜超过1.5小时。手术主要步骤结束后，即应逐渐终止降压，待血压逐步回升至原来水平时，经彻底止血后方可缝合创面，避免术后继发性出血或血肿形成。停止降压后若血压不回升，应首先考虑低血容量，迅速予以补足，同时抬高下肢；目前临床上常采用的短效降压药，一般在停药后经调整体位、减浅麻醉深度和补充血容量，血压可迅速恢复至原先水平。

手术结束并不意味着控制性降压作用已经完全消失，尤其是作用时间比较长的降压药物，即使血压已经回升，发生体位性降压仍然很显著。对于术后护理，搬动患者时应避免明显的体位改变，严密观察病情，持续给氧，及时补充血容量。患者清醒，应答正确，反应活跃，通气状况良好，皮肤黏膜色泽正常方可送回普通病房。

（二）低温麻醉

在全身麻醉下人工降低体温称为低温麻醉，也称为低温治疗。低温治疗使心搏骤停患者的死亡率下降35%，神经预后良好率提高39%。有证据表明低温治疗增加了其他原因如卒中或脑创伤等造成的缺血性结果的存活机会和存活质量。

低温麻醉已广泛地应用于各种临床情况下的神经保护。如心血管手术、严重的心脏急症（心搏骤停、心肌梗死）、神经外科手术、颅脑创伤、蛛网膜下腔出血、脊柱创伤、卒中、胸主动脉瘤修复术、肝移植术等。在口腔颌面外科手术中，如果手术涉及颅脑，如巨大的颌面神经纤维瘤、双侧颈内静脉结扎、颈动脉体瘤和颅面扩大根治、颅颌面复杂畸形整复等手术，为降低代谢、减少氧耗、防止脑缺血性损害，可采取轻度低温。如果颅面手术需要阻断颈动脉，可考虑选择性颅脑降温，或体外循环下降温，以减少脑组织缺血缺氧引起的损害。33℃是缺血损伤保护效果最佳的温度。国际复苏联络委员会（International Liaison Committee on Resuscitation，ILCOR）推荐临床低温治疗，核心体温维持在32～34℃。低温增加感染和出血的危险，亦会抑制免疫功能，需要权衡利弊。

口腔颌面外科手术常用的降温手段主要为体表物理降温，具体方法主要有冰帽、冰袋、水毯降温法。需要注意，低温本身有麻醉作用，同时低温后麻醉药的代谢延缓，因此麻醉药剂量需求在降温后明显减少。为了避免寒战反应，需要给予肌肉松弛药和机械通气。

第五节　常见手术麻醉

一、唇腭裂手术

唇腭裂是口腔颌面部常见的先天性畸形，发生率约为1.5：1 000。唇裂常与腭裂和牙槽突裂等并发，不是单一缺陷，只有对各个部位的畸形采取综合性的手术治疗才能获得满意的效果。近年来多主张唇裂修复术在3～6个月的年龄施行、腭裂修复术在12～18个月的年龄进行，以尽早开始语音功能训练和改善喂养困难，牙槽突裂手术在8～9岁期间进行。唇腭裂患者中早产儿比例高，早产儿全身麻醉后出现呼吸暂停和心动过缓等并发症的发生率明显高于足月儿。妊娠后周龄为出生时孕龄加上出生后周龄，目前一般认为婴儿选择性手术安全年龄为出生时孕龄+出生后周龄＞44周。

（一）术前准备

完善的术前准备可提高患儿对麻醉手术的耐受力。应仔细了解患儿是否合并其他的先天性畸形，评估有无气道困难存在、有无呼吸和循环代偿功能减退、有无营养不良和发育不全、是否存在呼吸道感染和严重贫血等。对可疑呼吸道感染的患儿，择期手术应延期至明确诊断。呼吸道感染可导致咳嗽、喉痉挛、支气管痉挛、呼吸暂停；分泌物增加可阻塞气道。急性上呼吸道感染后对呼吸道的残余影响可能会持续数周，故至少应该在感染症状消失1个月后再考虑重新安排手术。

唇腭裂患儿因外观丑陋和语言功能异常会造成自卑、敏感等心理障碍，之前手术麻醉的痛苦体验与不良回忆常使其对再次手术存在极度恐惧、焦虑甚至拒绝心理。术前麻醉科医师与患儿之间的接触甚至游戏有助于减轻患儿的紧张感，抑制与阻断其不良心理活动。对围手术期进程进行必要的解释也可消除家长的顾虑并使其能在安抚患儿与做好麻醉前准备工作上发挥积极作用。

麻醉前用药主要包括麻醉性镇痛药、镇静安定药、抗胆碱能药等，多在麻醉诱导前1～2小时经肌内注射给予。合理的用药方案应尽力做到个体化，麻醉科医师需结合患儿年龄、身体和心理状况、药物反应以及手术麻醉史等作综合考虑。通常，1岁以内的婴儿在麻醉前不需要使用镇静药物；对1岁以上的小儿，可视具体情况在麻醉前给予镇痛镇静药物。麻醉前使用少量阿托品，可防止反射性心动过缓和明显减少分泌物。

（二）麻醉选择与实施

唇腭裂手术邻近气道操作，为提高安全性，目前这类手术均采用气管内插管全身麻醉。小儿每分钟肺泡通气量高达 100～150ml/（kg·min），吸入诱导更快，临床常以吸入麻醉为主要诱导方法，七氟烷是在确认维持面罩通气无困难后方可给予肌肉松弛药。肌松药不仅有助于呼吸管理，而且能松弛口咽部肌肉以利腭裂手术操作。由于新生儿和婴幼儿的全身肌肉发育仍较差，应掌握好肌松药的用量。氯胺酮静脉复合麻醉至今在国内仍被广泛用于小儿唇腭裂手术，但氯胺酮可引起呼吸道分泌物增加，还可抑制喉反射、抑制呼吸、增高颅内压，故麻醉中要密切观察。另外，对于同时伴有心血管畸形并已有明显心功能损害的小儿，使用小剂量氯胺酮有发生严重循环抑制的可能，应慎用。

对于麻醉前预测无气道困难的小儿，可在麻醉诱导后保留自主呼吸或使用肌松药进行气管插管，而肌松药通常应在确认面罩通气无异常后再使用。腭裂小儿插管时，喉镜凸缘叶常会嵌入裂缝中，使喉镜在喉部移动困难，并可能对咽喉组织造成损伤、出血。采用低凸缘的弯镜片如Robert-Shaw或Oxford镜片有助于解决这一问题。但多数情况下，在口咽腔有足够空间的小儿中，使用标准的Miller镜片已能满足需要。

唇腭裂伴先天性颅颌面畸形的小儿在麻醉后维持气道常有困难。例如，在Pierre-Robin综合征的小儿中，小下颌和高喉头使得喉镜下无法窥见会厌和声带而造成插管困难，较大的舌体嵌于腭部裂隙中还有导致气道完全阻塞的可能。采用让小儿俯卧使其舌、下颌前移的方法可使其获得暂时的通气。对于可能存在气道困难的小儿麻醉诱导时忌用肌松药插管，以防意外。可采用直接喉镜或可视喉镜在清醒辅助气道表麻下插管。小儿纤维支气管镜是解决婴幼儿气道困难十分有用的辅助器械。大于1岁的小儿可用纤维支气管镜引导插管；对于小于1岁的婴儿可利用其可视性以窥视气管导管通过另一鼻孔插入至喉部的操作情况作间接引导插管。采用RAE（Ring-Adair-Elwyn）气管导管有助于最大限度地暴露手术区域。由于手术常需采用过度后仰的头位，可使导管产生2cm左右的移动，使用RAE导管对预防导管的突然滑脱也有一定作用。

麻醉一般选择静吸复合麻醉。唇腭裂小儿体格状况欠佳，麻醉维持用药应视其具体情况而定，避免药物过量。局部麻醉药混合1：200 000的肾上腺素作局部浸润可减少术中创面出血，肾上腺素用量须限制在3～5μg/kg的剂量范围，以策安全。一般情况下，单侧唇裂修复手术失血量多在20～30ml以内；双侧唇裂、腭裂修复手术失血量为50～80ml不等；而牙槽突裂修复手术需植骨移植、创面较大，手术失血量约为100～150ml，一般不需要输血。

（三）麻醉后恢复

应严格掌握好拔管指征。只有在患儿意识清醒、保护性气道反射完善后方可拔管。腭裂手术后，应尽可能减少经鼻或口做口咽部吸引，也不主张放置口咽通气道，以免损伤缝合修补的部位。对术前已有中、重度气道阻塞的患儿，采用牵拉舌缝线的方法可防治舌后坠。通常，待患儿苏醒拔管后，并确定气道保护性反射和通气功能恢复良好，才可给予适量的麻醉性镇痛药以实施术后镇痛。但咽成形术后，因腭咽腔明显缩小、局部组织肿胀可出现鼻腔通气不畅、睡眠时严重打鼾甚至呼吸道梗阻症状，这类小儿应慎用阿片类镇痛药。

二、口腔颌面肿瘤手术

我国口腔颌面部肿瘤良性比恶性多，良性多见于牙龈、黏膜、颌骨等处，而恶性以舌、颊、牙龈、腭、上颌窦等处为常见。有资料显示，在西方国家和我国，口腔恶性肿瘤的发病年龄都有明显老龄化的趋势，如西方国家65岁以上患者约占总病例数的50%，而据一项国内口腔颌面外科统计，1 751例口腔恶性肿瘤病例中，60岁以上患者接近30%。因年龄增长，老年人全身各器官的生理功能发生退行性变化，常会伴有诸如高血压、慢性阻塞性肺病、心肌缺血或梗死、心律失常、心力衰竭以及水电解质紊乱和酸碱平衡失调等内科并发症。肝、肾功能衰退使得老龄患者体内药物的生物转化和排泄能力下降。老龄患者对手术麻醉耐受力显著降低，围手术期心、肺、脑、肾等系统并发症发生率增加。

肿瘤生长在口腔颌面部的患者，麻醉时除一般常规注意事项之外，应注意肿瘤的生长是否已经影响到患者的张口度及肿瘤所在部位对气管插管径路是否有影响。生长在患者身体其他部位的实质性肿瘤，一般不至于影响到张口度，但肿瘤生长在口腔颌面部则不同，必须注意张口受限的程度有多少，患者的张口程度影响到插管的困难程度及插管方法的选择。如果肿瘤生长正好在导管必经之路，则必须放弃经口或经鼻气管插管而改用气管造口。如强行置管，轻者将瘤体碰伤，重者可致大出血。麻醉科医师应当与手术医师共同商讨，求得合理的处理方案。

（一）术前准备

麻醉科医师在术前必须进行全面的病史采集和体格检查。常规的术前实验室检查包括：血常规、尿常规、血生化、肝肾功能、胸片和心电图等，老龄患者还应行心超、心功能和肺功能检查。麻醉前访视时，应仔细复习病史资料，了解患者是否合并其他的系统疾病史，有无气道附近手术外伤史，有无头颈部放射治疗史，有无麻醉后发生气道通气困难史等。检查张口度、甲颏间距、颈部活动度、气管是否移位、Mallampati分级，肿瘤的部位及范围，对气管插管的潜在影响，评估有无气道困难存在。

对原已有内科并发症的患者，需着重了解其脏器功能损害的严重程度，与内科医师共同制订术前治疗方案，包括控制高血压、改善呼吸功能、治疗心律失常、安置临时起搏器、纠正水、电解质以及酸碱平衡紊乱和营养不良等，以提高患者对麻醉及手术耐受力。恶性肿瘤患者全身状况差，加上摄食障碍，常出现消瘦，并伴有贫血、营养不良和低蛋白血症，术前也应尽可能予以改善和纠正。

术前用药主要包括镇静药和抗胆碱药，一般于麻醉前30分钟到1小时给药。抗胆碱药对于清醒插管尤为重要，干燥的气道能明显提高局部麻醉药的效果。麻醉前用药应尽力做到个体化，需结合患者的年龄、身体状况、焦虑程度、药物反应及手术麻醉史等作综合考虑。高龄、有严重肺病、气道受损的患者，可不使用麻醉前用药。对于困难气道患者术前镇静药宜小心、谨慎。

（二）麻醉选择与实施

口腔颌面肿瘤手术多选用气管内插管静吸复合全身麻醉。除上颌肿瘤手术需选经口插管外，其余手术以经鼻插管更为常用。原则上应选择病灶对侧鼻孔插入。受肿瘤和手术操作因素的影响，气道困难在这类手术麻醉中较为常见，可发生于麻醉诱导期、术中和麻醉恢复期。麻醉前要准确预测患者插管困难程度，做好充分准备。术中，应使导管套囊适量充气预防反流，并及时吸引咽喉部沉积物，患者头位变动后，还应常规作两肺听诊。对于有可能干扰患者术后维持气道能力的手术，如大范围联合切除术、双侧颈部手术、经口、咽、喉部手术及下颌骨切除术等，可在术前或术毕时施行预防性的气管切开术。

老年患者、恶性肿瘤患者常会伴有营养不良、贫血、水电解质紊乱或重要脏器功能减退等，对手术麻醉的耐受力明显减弱，应注意避免药量过大，并加强监测。历时长、出血多的肿瘤手术和危重患者中常需作中心静脉压、有创动脉压的测定。颅颌面联合根治手术尚需进行颅内压的监测。预计有严重出血的手术，术中可采用控制性降压。有些肿瘤手术如进行上颌骨和颞骨切除时，止血十分困难，术中要准确估计失血量，及时输液输血。颅底深层和颞岩部肿瘤切除手术以及切除肿瘤后需用游离组织皮瓣修复缺损创面的手术，均需在显微镜下进行精细操作。麻醉科医师应注意显微手术的麻醉特点。颞下窝、后颅底部位的肿瘤常可累及颈内动脉，有导致大出血的危险，术中多采用暂时阻断或结扎动脉的方法以减少出血。在麻醉处理上，需使患者的动脉血压维持于较高水平，避免因低血压状态下侧支循环灌注不足而造成脑局部缺血。

颈淋巴清扫须切除包括颈内静脉在内的颈部组织。一侧颈内静脉被切除，对侧尚可以代偿。有些病例须进行双侧同期根治性颈清术要结扎双侧颈内静脉，头面部静脉回流受阻而椎静脉侧支循环短时间内又无法迅速建立，使得患者在围手术期有颅内压增高的危险。术中取15°～30°头高位以减少头部血液滞留，连续监测颅内压并适当采取降颅内压措施包括分次抽吸脑脊液、过度通气等。双侧颈内静脉切除后，会引起咽喉部组织肿胀影响气道通畅，常需同时做气管切开术。颈部手术操作还可引发颈动脉窦压力感受性反射，血压下降、心率减慢，应注意防治。

口腔颌面肿瘤手术涉及颅前窝或颅中窝，即是颅颌面联合根治手术，兼有口腔颌面外科和神经外科的特点。对于开颅的肿瘤手术，颅内压增高是颅内操作的重要障碍，即使没有明显的颅内压增高，手术也要求在颅内压较低的情况下进行，以利手术野的充分暴露，减少脑牵拉带来的不利影响。对于这类患者，手术中和手术后防治颅内压增高十分重要。

（三）麻醉后恢复

口腔颌面部肿瘤手术常导致局部组织水肿、解剖结构改变以及术后的包扎使得面罩通气变得困难甚至无法通气，通气道或喉罩的使用也存在很大的限制。为了确保拔管安全，麻醉科医师应充分评估患者的意识、肌肉张力等恢复情况，同时应考虑如果患者在拔管过程中出现气道梗阻，紧急通气包括外科建立气道是否可行？如果以上答案是肯定的则可尝试拔管。拔管前应准备好困难气道急救车。充分供氧并吸尽患者口咽腔、气道分泌物和胃内容物。拔管前可静脉注射地塞米松并将患者头稍抬高，有可能缓解气道水肿。可以应用少量气管扩张剂和短效β1受体阻滞剂如艾司洛尔有助于改善患者呼吸和循环情况。

确认患者已完全清醒并且没有残留肌松作用，潮气量和每分通气量基本正常，SpO2维持95%以上，可以拔管。只要没有外科特殊禁忌，拔管时可让患者半卧，以增加功能残气量和减少气道梗阻。如果拔管后有舌后坠的可能应先将舌牵出并用缝线固定。拔管前将气管引导导管或其他类似导管如高频喷射通气管、气道交换导管或纤维支气管镜等留置于气管导管中。这样，拔管后保留的气管引导导管还可引导再次插管。用鼻胃管或光索等作为引导导管也可起到相应效果。拔管动作要轻柔，先试将气管导管退至声门上，观察有无气管狭窄或塌陷，然后再将气管导管缓慢拔除。少数患者可能出现短暂的喉水肿或喉痉挛，通过加压供氧，肾上腺素雾化吸入等处理，症状一般都能缓解。如症状持续加重甚至出现呼吸困难应考虑再次插管或气管切开。

麻醉药物的影响、缺氧、低血压，以及术中大量的血液、分泌物刺激咽部或吞入胃内等很多因素均会造成术后恶心呕吐。对于高危患者，可采取一些预防措施，如术后清除咽部的分泌物和血液，术后常规胃肠减压，避免术后低氧和低血压，预防和治疗可给予三联抗呕吐药如昂丹司琼、氟哌利多和地塞米松。

口腔颌面部肿瘤患者，特别是恶性肿瘤患者，手术范围大，术后常需要保留气管导管或预防性气管切开。显微外科皮瓣修复后也需要保持一定的体位，因此术后一定的镇静、镇痛是必要的，可减少患者的躁动，避免血管蒂扭曲，游离皮瓣坏死，还有助于患者对留置气管导管或气管切开的耐受。用于术后镇静和镇痛的药物包括咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、非甾体抗炎药。选择患者自控静脉镇痛的方式给药，既可有效镇痛又避免用药过量。右美托咪定具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经活性，呼吸抑制轻的特点，研究认为在镇静的同时可减少术后谵妄及躁动的发生，但须警惕低血压及心动过缓的发生。

三、口腔颌面外伤后手术

现今交通事故是口腔颌面外伤的第一位原因。全部口腔颌面外伤中大约有1/4合并骨伤，以下颌骨颏部骨折最为多见，上颌骨骨折以LeFortⅡ型最多。上颌骨骨折合并颅脑损伤发生率较高，大约每10例颌面外伤就会有1例牵涉颅脑外伤，有的统计报告合并颅脑外伤多达30%。对于有明显颅脑损伤的患者，出现昏迷并非手术麻醉的禁忌证。资料表明，昏迷持续1周以上的患者中大约有1/2能重新回到工作岗位，1/4残疾，1/4死亡。但昏迷患者手术麻醉的风险无疑将大大增加。在颅脑损伤患者中，Glasgow 昏迷评分低于10分、颅内压高于25mmHg、年龄大于40岁或收缩压低于90mmHg者均被视为高危人群。

口腔颌面部外伤后，常会出现急性上呼吸道梗阻，迅速清理气道、维持气道通畅是其紧急救治的首要步骤。有些患者需在术前施行气管切开术，其指征有：①口、鼻、咽部有活动性出血；②咽喉部软组织肿胀或破碎软组织、骨片阻挡而妨碍显露声门；③出现上呼吸道梗阻无法维持通气；④合并严重颈椎损伤出现截瘫者需长时间呼吸支持；⑤合并严重颅脑损伤（出现昏迷或强直痉挛）和伴有肺部损伤者作颌间结扎固定术后须较长时间留置气管导管；⑥全面部骨折（上、下颌骨和鼻骨复合骨折）者在手术复位过程中需多次改变气管导管径路。严重损伤和伴复合外伤的患者，可因急性大量失血而导致低血容量性休克，快速有效地扩容、纠正休克是其抢救成功的关键措施。在这类患者中，气道与循环的紧急救治常需同时进行。

颈部创伤虽然不是很多，但病情危重，据一组5 147例口腔颌面损伤的统计，颈部合并伤有56例，其中颈部大血管破裂伤有9例。颈部大血管破裂短时间失血量即可达血容量30%，严重威胁患者生命安全，需要分秒必争地紧急止血。所有的颌面损伤，除非摄片确认无颈椎损伤存在，均应被认为同时伴有颈椎损伤。对于颌面损伤患者，应警惕同时伴有颈椎损伤的可能，在搬运患者和麻醉手术过程中均需采取制动措施，避免作颈椎的屈伸或旋转运动而使病情恶化。

（一）术前准备

术前应尽可能了解其创伤的范围及程度，估计其创伤后失血量，检查有无引起气道梗阻的因素存在包括血块、异物堵塞气道或下颌骨骨折等，有无意识状态的改变，有无其他外伤如颈椎骨折、胸部外伤等存在，并询问患者原来的健康状况和最后进食时间。

需在术前施行气管切开术的指征有：①口、鼻、咽部有活动性出血；②咽喉部软组织肿胀或破碎软组织、骨片阻挡而妨碍显露声门；③出现上呼吸道梗阻无法维持通气；④合并严重颈椎损伤出现截瘫者需长时间呼吸支持；⑤合并严重颅脑损伤（出现昏迷或强直痉挛）和伴有肺部损伤者作颌间结扎固定术后须较长时间留置气管导管；⑥全面部骨折（上、下颌骨和鼻骨复合骨折）者在手术复位过程中需多次改变气管导管径路。

（二）麻醉选择与实施

口腔、颌面部损伤后修复手术常采用全身麻醉，气管插管多在慢速诱导麻醉或清醒状态保留自主呼吸下进行。根据损伤部位和严重程度，选择插管径路。在上颌骨骨折中，Le FortⅠ型骨折为低位骨折，多数尚能张口，可经口插管，单侧骨折时还可选对侧经鼻插管，但当骨折累及鼻中隔时，需谨慎。Le FortⅡ型骨折和LeFortⅢ型骨折均受相当大的外力作用后引起，常伴有颅底骨折存在，这类患者中经鼻气管插管被列为禁忌。上颌骨骨折常合并口、鼻黏膜损伤、出血，骨折段向下后方移位，可将软腭压至舌根部，使口咽腔缩小，引起呼吸困难，这些插管时应予以注意。下颌骨骨折时，可选经鼻插管，对张口不受限的患者也可选经口插管。下颌骨骨折如颏部双发骨折或粉碎性骨折、双侧颏孔区骨折后发生移位，可使舌根后退，有引起呼吸困难甚至窒息的可能，尤应引起关注。下颌骨体部骨折不至引起舌根向后移位，但可发生舌根向左或向右的显著移位，使得咽喉部正常的解剖关系发生改变，有时可影响到对插管操作正确性的判断，应注意鉴别。另外，有些颌面骨骨折可造成张口受限或完全不能张口如下颌骨角部骨折、髁突骨折以及颧骨、颧弓骨折碎片压迫颞肌或阻碍喙突运动等，给插管带来困难，这类患者常应选择经鼻插管。

对口腔颌面损伤患者，术中麻醉用药的使用应注意因人而异。存在低血容量的患者，需选用对心血管抑制小的麻醉药物。一般开放股静脉，足背动脉穿刺置管，围手术期应加强对循环、呼吸、颅内压和肾功能的监测。对急性大量失血的患者，应及时输血补充血容量。有些颌骨骨折患者需做颌间结扎固定，术后应注意对气道的监护。

伴有颅脑损伤的患者避免使用明显增高颅内压的药物如氯胺酮等。可适当采取以下降低颅内压措施：①过度通气，使PaCO2降至25～30mmHg，可获得足够的颅内压下降；②输注甘露醇；③应用肾上腺皮质激素；④在蛛网膜下腔内置管放出部分脑脊液；⑤保持麻醉平稳、避免恢复期躁动不安。

（三）麻醉后恢复

术后继续监测生命体征，维持生命体征平稳。根据术后治疗需要及外伤手术患者头颈部正常解剖结构的影响决定是否保留气管导管。确认患者已完全清醒并且没有残留肌松作用，潮气量和每分通气量基本正常，SpO2维持95%以上，生命体征平稳，可以拔管。对拔管前将气管引导导管或其他类似导管如高频喷射通气管、气道交换导管或纤维支气管镜等留置于气管导管中。这样，拔管后保留的气管引导导管还可引导再次插管。

术后在确保气道安全的情况下给予适当的镇静镇痛可有效减轻患者的疼痛，增加其对留置气管导管或气切套管的耐受性，常用的药物包括芬太尼、非甾体抗炎药、右美托咪定、丙泊酚等，但须积极防治恶心呕吐的发生，以免误吸导致窒息或吸入性肺炎。

四、正颌手术

正颌手术是按牙面的畸形情况和治疗要求，切开并移动牙-骨复合体，重建牙面结构的三维空间关系和功能，以获得满意的颜面美容效果，是颌面外科很有特色的手术之一。正颌外科的患者就医目的一般为矫正畸形和改善容貌。这类患者大多年轻健康，但有其鲜明的特点：

一般从口内施行手术，位置深、术区解剖结构复杂且许多操作不能在直视下进行，手术牵拉致术后组织水肿明显。术中截骨、移动、固定等都可能造成气管导管脱管、导管弯折、导管破裂等；术区毗邻呼吸道出口，麻醉科医师远离患者给术中观察带来困难。

颌面部血管无静脉瓣，术中易渗血及不易止血。手术伤及颌面部动脉可短时间内急性大出血。颌面畸形的患者其畸形对心理的影响较大，所以有相当一部分患者可能存在心理疾患，应重视正颌外科患者术前的心理评估。正颌手术患者常伴发多种头面部畸形及心脏畸形，如Pierre Robin综合征和Treacher Collion综合征等，应严格评估手术、麻醉风险及气道困难程度。

颌畸形伴颞下颌关节强直手术、颅颌面畸形整形等手术时间长、创伤大。该类患者常合并颅内高压和心脏畸形而使麻醉处理复杂化。术后并发症如出血、反流、误吸、呼吸道梗阻等后果严重，如不能及时处理可危及生命。

（一）术前准备

所有患者均需进行严格术前检查和详细的术前访视，其目的在于了解患者的全身情况，评估对手术和麻醉的耐受性。警惕先天性综合征并发先天性心脏病的患者，必要时行心脏彩超检查，术前结合心血管内科医师会诊意见，权衡其术后并发症风险和正颌外科术后功能形态改善二者的利弊关系，决定是否手术。重点检查颌面畸形情况，评估对气管插管的影响。应考虑先天性综合征（如Pierre Robin 综合征、Treacher Collion 综合征）患者对呼吸道的影响，可能造成气管插管及面罩通气困难。所以术前气道评估对避免突发困难气道有非常重要的意义。评估正颌外科患者术前的心理状况，如存在抑郁、焦虑等，术前均应给予适当的心理或药物治疗。术前谈话态度应客观、诚恳，使患者及家属既了解可能面临的风险又不过分紧张，争取与患者建立良好的勾通。

所有的术前患者，应常规进行系列术前实验室及辅助检查，包括：血常规检查，肝、肾功能及电解质检查，凝血功能检查，血糖检查，乙肝、HIV、梅毒、丙肝病毒和大小便常规检查等。根据检查结果排除手术禁忌证，同时有针对性地采取措施，提高患者的手术耐受力，减少术后并发症。

麻醉前用药的目的在于镇静、抑制腺体分泌、阻滞迷走反射。过度紧张焦虑的患者术前一晚可使用镇静剂以保证良好的睡眠。目前国内外使用最多的是咪达唑仑，可产生良好的镇静、抗焦虑和部分顺行性遗忘作用。抗胆碱能神经药可减少口腔分泌物，便于手术操作。阿托品、东莨菪碱、长托宁可根据不同患者选择。

（二）麻醉选择与实施

通常，这类手术选用气管内插管全身麻醉。由于正颌手术操作复杂，涉及上下颌骨的切开、移植、复位和固定，因而具有一定的危险性，常选用经鼻气管插管。插管前可用麻黄碱滴鼻液收缩鼻腔血管，预防出血。如有可能插管困难则选择盲探插管、纤维支气管镜插管等其他插管方法，插管前鼻腔、口咽部应作好充分局部麻醉，2%利多卡因环甲膜穿刺作气管内表面麻醉。插管前适当静脉注射芬太尼、咪达唑仑等镇痛镇静。

术中可采用静吸复合麻醉维持或全凭静脉麻醉维持。除常规监测心电图、血压、氧饱和度及呼末二氧化碳外，还须足背动脉或桡动脉穿刺置管，连续有创动脉压监测，股静脉穿刺监测CVP。尿量可反映器官、组织灌注情况，估计手术时间长、出血多的患者均需安置导尿管。体温应作为常规监测指标之一，尤其是手术时间长更显重要。一般选择腋温、肛温或食管温度。

正颌手术出血量大，止血困难，常行控制性降压以减少出血。控制性降压是指通过降压药物将收缩压降至80～90mmHg或平均动脉压50～65mmHg，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复正常，不产生永久性损害。控制性降压的适应证：①大量输血有困难或有输血禁忌证；②常压麻醉下出血较多、止血困难，增加手术难度甚致使手术操作无法顺利完成；③某些原因拒绝输血。降压过程中如发现心电图有异常变化，应立即停止降压。确诊的冠心病是控制降压麻醉的绝对禁忌证，而其他一些控制降压麻醉的相对禁忌证包括心脑血管供血不足、心肌缺血、肾脏病、贫血和低血容量，以及麻醉实施者的经验不足。

（三）麻醉后恢复

正颌手术由于部分患者术毕颌间结扎，同时多种原因可导致呼吸道梗阻，故要求完全清醒后拔管，且拔管后应放置鼻咽通气道。拔管指征：应根据呼吸模式、呼吸肌力、气道功能、气体交换状况及血流动力学稳定性等综合判断。一般而言，拔管要求：正常生理反射（如呛咳、吞咽反射）恢复，TOF＞0.7，呼吸规则、平稳，脱氧呼吸5分钟氧饱和度在95%以上，能完成指令动作。

气道梗阻是正颌手术最严重的并发症。上颌骨切开及骨块移位术多波及上颌窦和鼻腔的软组织，术后因水肿、渗血和上颌骨段上移等原因可使鼻腔气道变小，造成通气不畅。下颌骨支部手术可引起咽侧肿胀，使口咽部气道变窄。由于手术位置较深止血困难，若骨切开处有持续渗血，因引流不畅可形成咽旁、口底血肿，导致气道梗阻，有时直至出现明显症状方引起注意。正颌手术常需作颌间结扎固定以保持移植骨块于功能咬合位，由此引起的张口困难可使得患者在麻醉恢复期内发生气道梗阻的风险大大增加。为预防意外发生，术后需吸净口内残留的血液、分泌物，待患者意识完全恢复后再给予拔管，并密切注意拔管后有无气道梗阻、呕吐误吸、通气不足等情况，及时发现、及时处理。如果已预料到拔管后会发生严重气道阻塞，并且可能再插管有困难，在拔管前应慎重选择拔管时机、做好重建通气道的各种准备，包括每一种可能的应对措施和设备。

出血是正颌手术另一严重的并发症。正颌术后早期骨创面渗血较为常见，若持续出血不止，不及时进行处理，则后果严重。严重出血多发生于上颌Le Fort Ⅰ型或Ⅱ型骨切开术。对于严重出血者，应立即解除颌间结扎，吸除口咽部血液和分泌物以保持气道通畅，并尽快查明出血点、进行手术止血。

五、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征手术

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是以睡眠时反复呼吸暂停、间歇性低氧、睡眠结构紊乱及反复觉醒为特征，临床表现有夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停和白天嗜睡。由于呼吸暂停引起反复发作的夜间低氧和高碳酸血症，可导致高血压、冠心病，糖尿病和脑血管疾病等并发症，甚至出现夜间猝死，因此是一种潜在性致死性疾病。

OSAS的发病机制复杂，目前认为是一种多因素疾病。直接发病机制是上气道塌陷、狭窄和阻塞，并伴有呼吸中枢神经调节因素障碍。引起的原因很多，包括由鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲、腺样体和扁桃体肥大、软腭组织松弛肥厚、腭垂增大肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌弓狭窄、下颌后缩畸形、双侧颞下颌关节强直继发的小颌畸形，巨舌症，舌骨后移等。肥胖为OSAS的独立危险因素之一。脂肪组织在咽部沉积使咽腔狭小，熟睡后咽部肌肉张力下降，组织松软，舌根后坠，引起软腭和会厌之间的口咽壁塌陷，使呼吸道更加狭窄，受气流作用产生振动，发出鼾声。此外，上气道组织黏液性水肿，以及口咽或下咽部肿瘤等也均可引起OSAS。OSAS本身还是一种呼吸调节功能障碍性疾病，呼吸暂停的发生与呼吸调节功能异常有关。清醒状态下，即使存在明显的解剖狭窄，气道也能维持开放，这与呼吸中枢有效代偿、维持足够的神经冲动刺激咽扩张有关。入睡后，若上气道肌肉对低氧、高二氧化碳血症的中枢反应能力减弱，则气道易塌陷发生呼吸暂停。

OSAS的临床表现为：①睡眠中打鼾。由于空气通过口咽部时使软腭振动引起。打鼾意味着气道有部分狭窄和阻塞，打鼾是OSAHS的特征性表现。这种打鼾和单纯打鼾不同，音量大，十分响亮；鼾声不规则，时而间断。②白天嗜睡。OSAS患者的反复觉醒造成睡眠片段化，睡眠质量的下降可导致白天嗜睡、疲乏、特殊职业者如驾驶员等可能出现意外伤害。③睡眠中发生呼吸暂停。患者常常夜间出现憋气，甚至突然坐起，大汗淋漓，有濒死感。④晨起头痛、头晕。⑤性格变化。包括脾气暴躁，智力和记忆力减退，认知功能异常及精神障碍，以及性功能障碍等。⑥其他系统并发症。间断的低氧及高碳酸血症可引起体循环、肺循环高压，进而引起心脏损害、动脉硬化及血液黏滞度增高，促发冠心病、脑卒中等。低氧血症和高碳酸血症如果不能在觉醒后纠正，即可表现为急性呼吸衰竭，甚至可在睡眠时窒息死亡。

OSAS的诊断主要依据患者的病史、体征及多导睡眠图监测和放射影像学结果。典型的症状为白天嗜睡、睡眠时严重打鼾和反复呼吸暂停现象。常有肥胖和高血压，口腔检查可有异常，如扁桃体增大，腭垂增长或增厚，软腭肥大、咽腔狭窄等。多导睡眠图监测仪（PSG）是目前诊断OSAS的“金标准”，不仅可判断疾病严重程度，还可全面评估患者的睡眠结构，睡眠中呼吸暂停，低氧情况，以及心电图、血压的变化。OSAS的PSG特点是：典型的呼吸暂停低通气在5～10秒之间，多在仰卧位时发生，造成血氧饱和度下降和睡眠中断；睡眠监测显示Ⅰ期睡眠增加，Ⅲ期、Ⅳ期睡眠减少和反复发生觉醒。

（一）术前准备

OSAS患者施行恰当合理的麻醉前准备和麻醉管理，对OSAS患者的手术实施无疑提供了极大的安全保证。麻醉前详细询问病史和全面的体格检查是诊断OSAS的关键。评估OSAS病情的严重程度可根据睡眠监测结果中睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）。一般认为轻度：AHI 5～20，最低氧饱和度 SpO2≥ 86%；中度：AHI 21～40，最低 SpO2 80%～85%；重度：AHI ＞41，最低 SpO2≤ 79%。除此之外，如发现患者存在鼻腔阻塞、小颌畸形、颅面部异常、颞下颌关节强直、大舌畸形、肥胖、颈部粗短等因素均提示有困难气道存在。

在术前准备中，持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）可降低高血压和右心衰的程度，减少日间瞌睡时间，改善认知功能。OSAS患者尤其是中度OSAS患者，术前如有条件应予以正压通气设备治疗两周。除此之外还应治疗一些相关疾病，如高血压、心律失常、糖尿病、高血液黏滞度等。尽量在麻醉手术前将全身情况调节至最佳状态，以降低围手术期风险。

通常避免在病房使用术前镇静药，适当给予抗胆碱能药。如果考虑需要预防胃酸误吸，可给予H2受体拮抗剂、甲氧氯普胺等。

（二）麻醉选择与实施

OSAS患者的气道高风险性决定了其麻醉方式多采用气管内麻醉。Mallampati分级Ⅲ或Ⅳ级、粗颈围（男性 ＞43cm，女性 ＞40cm）、AHI≥ 40、围手术期风险评分≥5均能有效预测直接喉镜暴露喉部结构困难。下颌不能前移提示面罩通气困难或气管插管困难。一旦困难气道诊断成立，则应保留自主呼吸行清醒气管插管，实施插管操作前，在保证气道安全的前提下应谨慎使用镇静镇痛药。清醒镇静的目的是让患者在安静的情形下仍然知晓，能够配合操作，听见术者指令并保证充分的氧合和通气。咪达唑仑1～2mg是较常用的，芬太尼50～100μg可以减轻疼痛、降低气道反应，使插管操作更顺利。同时，上呼吸道完善的表面麻醉和神经阻滞是麻醉前准备的必要措施。处理困难插管的方法各异，可视喉镜和纤维支气管镜是解决气管插管困难最有效的方法。另外也有使用逆行插管、喉罩通气和经喉罩内插入气管导管等方法。一般均选择钢丝管或定制型导管行鼻腔插管（鼻腔手术者除外）。妥善固定导管。

理想的全身麻醉技术应能提供患者气道保护性反射的早期恢复，全身麻醉药物应选用短效的丙泊酚、瑞芬太尼等，吸入药物地氟醚和七氟烷均能促进气道保护性反射早期恢复，OSAS患者肌松药用量应慎重，即便轻微的神经肌肉阻滞残余，亦可增加术后并发症的发生率，包括通气不足、缺氧等。因此拔管前可使用适当剂量的新斯的明拮抗残余的肌松药。采用外周神经刺激仪进行监测，有效判断神经肌肉组织的逆转程度，对术后拔管有一定的指导意义。

（三）麻醉后恢复

手术结束后正压支持通气可降低术后肺不张和低氧血症的发生率，促进早期苏醒。OSAS患者气管拔管后需注意的主要问题是气道梗阻，发生的原因可以是手术因素如正颌手术术后，局部组织肿胀，或者是麻醉药的残余作用导致气道狭窄，因此，拔管前需保证患者完全清醒，能按指令动作，并完全从肌松中恢复。吸入40%氧气时，SaO2＞96%，PaO2＞80mmHg，PaCO2＜50mmHg，潮气量 ＞5ml/kg，并且循环稳定。ASA实践指南建议，OSAS患者出PACU前，其监护时间应比非OSAS患者平均至少多3小时。对于是否保留气管导管，须根据气管插管的难易度、OSAS严重程度、是否伴有心肺并发症、术中情况、手术创伤、肿胀情况等综合考虑。高危患者考虑留置气管导管，术后应送入监护病房密切监护，以防术后低氧血症。

OSAS患者在采用阿片类药物进行术后镇痛时发生上呼吸道梗阻的危险性增加，需进行常规监测呼吸频率、打鼾程度和血氧饱和度等。非阿片类药物的多模式镇痛技术具有较高的安全性，如对乙酰氨基酚、环氧化酶2特异性抑制剂等。右美托咪定作为α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、催眠、抗交感和镇痛的特点，不引起呼吸抑制，而且易被唤醒，提高OSAS患者的围手术期安全性。4～8mg地塞米松可减轻术后疼痛、恶心呕吐和气道水肿。

六、颞下颌关节强直手术

颞下颌关节和关节周围及颌间部位由于纤维瘢痕或骨性粘连，致使下颌骨运动障碍或下颌骨不能运动，导致长期张口困难或完全不能张口者，称为颞下颌关节强直。颞下颌关节强直最常见的原因是外伤，关节结构、肌肉及邻近组织的创伤可引起出血和炎症，继而发生的纤维和骨形成可造成永久性的运动受限。临床分类及相应治疗如下：①颞下颌关节内强直。病变可发生在一侧或两侧关节内，最后造成关节内的纤维性成骨性粘连，称为关节内强直，也称真性关节强直。临床表现为进行性张口困难，或完全不能张口；面下部发育障碍和畸形；咬合关系错乱，髁突活动减弱或消失。②颞下颌关节外强直。病变是在关节外上下颌骨间的皮肤、黏膜或深层组织，也称为颌间挛缩、假性关节强直。临床表现为张口困难，程度由关节外瘢痕粘连的程度决定。口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形，髁突活动减弱或消失。③混合性强直。为关节内强直和关节外强直同时存在，兼有两者的症状表现。④除了关节外强直中的个别瘢痕范围小且病变处于早期者，采用保守方法外，一般都需在全身麻醉下进行外科手术治疗。⑤小儿和老人。伴颞下颌关节内强直的小儿，由于下颌骨发育障碍和下颌后移形成下颌不对称或小颌畸形（图67-1），造成咽腔过小，导致入睡后舌后坠发出明显鼾声。患儿常被憋醒，不能安睡和平卧，病程长者可发展成慢性缺氧，影响全身正常发育，故主张早期进行手术，以便早期恢复咀嚼和通气功能，改善下颌及面部的发育。由于小儿呼吸系统解剖和疾病的特殊性，致使这类患儿的气管插管难度极大。因小儿咽喉组织娇嫩，一般不宜采用单纯的经鼻盲探气管插管法。气管插管须由经验丰富、手法熟练的麻醉科医师操作，并且选择管径合适的气管导管，以防发生喉水肿。老年患者大多为恶性肿瘤放疗术后或根治术后复发，导致张口受限、进食困难，常同时伴有营养不良、电解质、酸碱平衡紊乱，术前需给予积极改善。合并有其他老年疾病，如高血压、心脏病、老慢支、糖尿病等，术前还需妥善控制，并加强术中监测，及时对症处理。

颞下颌关节强直可造成张口困难。发病在儿童期者可形成小颌畸形面容（下颌内缩、后移，俗称鸟嘴），睡眠时甚至已有鼾声或憋醒现象。全身麻醉诱导达一定深度时可因舌后坠造成气道梗阻，此时，应使头部后仰，上提下颏，但置入口咽通气道和施行气管插管均会存在一定困难，甚至发生面罩通气无法维持，麻醉后辅助通气无法使患者双侧胸廓有效上抬。对于这类患者，麻醉前应有充分估计。插管前慎用镇静、镇痛药物。

颞下颌关节强直手术常采用经鼻插管全身麻醉。有些患者需做颌间结扎，对气管导管的固定也有特殊要求。经鼻气管插管，能尽可能少地干扰手术区域，并使导管固定稳定，不易滑脱。但若遇外伤致鼻骨、上颌骨及颅前窝颅底骨折并存时不宜采用经鼻插管，可在麻醉前实施气管切开术。

颞下颌关节手术医师与麻醉科医师共用操作空间，使麻醉科医师不得不远离患者头部进行操作，这种“远距离操作”无疑使麻醉管理的难度大大增加。麻醉科医师应熟练使用通气功能监测仪、脉搏血氧饱和度仪、呼气末二氧化碳监测仪和血气分析仪，协助观察和诊断病情，以便及时发现和处理术中可能发生的误吸、气管导管滑脱、扭曲、折叠等情况。

（一）术前准备

麻醉访视时，对小儿患者须着重关注喂养情况，以了解张口受限对营养状况和生长发育的影响；了解患儿的睡眠情况包括能否安睡或平卧，是否存在打鼾或憋醒现象，以便制定麻醉方案。外伤患者中以青壮年患者居多。麻醉前，应详细询问受伤的时间，检查创伤的范围和程度，尤需注意了解有否颅脑外伤、颈椎骨折等其他部位的合并伤以及已接受过的麻醉手术情况，并结合手术径路等选择最适宜的气管插管途径和插管方式。老年患者中以肿瘤患者居多，可因恶性肿瘤根治手术、放疗引起口腔颌面部组织粘连固定、无菌性骨髓炎或骨坏死等而造成关节缺损或功能障碍，甚至导致颞下颌关节强直。对于老年患者，麻醉前应详细询问病史，着重了解其全身状况和并发症的发生情况。

麻醉科医师应对患者简单介绍麻醉操作的过程，尤其对张口困难的患者，应重点说明实施清醒插管时须配合的事项，解除其焦虑不安的情绪，更好地与麻醉科医师配合，以顺利完成气管插管。术前禁用或慎用镇静、催眠、镇痛药物，可常规应用抗胆碱药物，如阿托品0.01～0.03mg/kg或东莨菪碱0.005～0.01mg/kg，术前0.5小时肌内注射。

（二）麻醉选择与实施

除非门诊关节镜手术，颞下颌关节强直手术常采用经鼻插管全身麻醉。由于颞下颌关节强直使患者张口受限而无法放置喉镜，通常选择在清醒状态下施行，包括：①经鼻清醒纤维支气管镜引导插管。在完善的气道表面麻醉下，经鼻插入气管导管至咽腔，然后插入纤维支气管镜的镜杆，运用方向控制器转动镜柄改变镜杆前端的方向，找到会厌、声门后，按内镜操作原则，将镜杆送入声门，再沿镜杆将气管导管送入气管，最后退出镜杆，完成插管。此方法的成功很大程度上取决于操作者的经验及熟练程度等因素。若小儿患者不能配合，可在浅全身麻醉下给予气管插管。无论清醒或浅全身麻醉状态，辅助应用咽喉气管内黏膜喷雾表面麻醉应是插管过程的重要步骤。②盲探气管插管装置引导插管法。针对盲探插管术中气管导管易滑入食管的特点，上海第九人民医院研制出新型的盲探气管插管装置（整套装置包括食管气管引导导管、光索及电源盒），它改变了以往的插管方法，通过由食管光导引导进入气管的方法来完成插管。由于该套装置操作简便，容易掌握，而且固定性好，定位准确，尤适宜在国内广大基层医院推广使用。

完成气管插管后，应根据患者具体情况选择维持麻醉药物种类。通常颞下颌骨关节强直手术时间不长，麻醉维持要求包括完善的肌松，又要镇痛完全，麻醉总用药量小，以便患者术后苏醒迅速和早期拔管。通常采用静吸复合的方法维持麻醉，如七（异）氟烷-氧气-氧化亚氮吸入，非去极化肌松药和芬太尼适时酌量追加，以确保麻醉平稳，而采用机械通气将有利于术中的呼吸管理。由于手术时患者头部为术者及无菌巾占据，并且术中常需变动头位，而麻醉科医师只能远距离操作，尤须注意严密观察，及时发现气管导管过深、扭曲、折叠和接口脱落等异常情况，以能及时处理。施行控制呼吸前，应准确设定气体流量、潮气量、呼吸频率、呼吸比值，调整气道压力报警的上下限。除了借助仪器监测患者脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压及各类吸入气体浓度，还需严密直接观察其皮肤黏膜颜色、伤口的渗血和胸腹呼吸运动等情况，以弥补各种因素对仪器干扰所造成的误差。长时间、重大手术应定时行血气分析，以避免缺氧、二氧化碳蓄积、酸碱平衡失调造成内环境紊乱。颞下颌关节手术中经常使用骨凿等工具，若使用不当（如骨凿方向与颅底垂直，或使用暴力）可造成颅内组织损伤或出血。颞下颌关节手术中发生颅脑损伤虽十分罕见，但也曾发生过，手术医师和麻醉科医师都应引起重视。

（三）麻醉后恢复

颞下颌关节成形术后，患者头面部多被敷料包扎固定，若拔管时机选择不当，拔管后一旦出现呼吸困难，处理较棘手，故手术结束后应送入麻醉恢复室，由恢复室医师负责使患者安全度过苏醒期。在恢复室内，应维持必要的监测和记录，如常规吸氧、监测心电图、脉搏、脉搏氧饱和度、血压、体温、潮气量和呼吸频率等，密切观察患者的意识、咽喉咳嗽反射、肌力恢复程度。麻醉后应待患者完全清醒，呼之能应，吞咽咳嗽反射已完全恢复，呼吸循环功能稳定并估计无引起呼吸道梗阻的因素存在时方可给予拔管。对于评估拔管后难以维持气道通畅的患者，应在拔管前作预防性气管切开术，或给予适量镇静药留置气管导管，度过术后气道困难危险期后再考虑拔管。出恢复室时，应达到以下要求：患者恢复知觉，无定向障碍，气道通畅，肌张力恢复正常，能自动或在指令下活动四肢和举头，循环和呼吸功能稳定，手术创面无异常。

七、眶距增宽症手术

眶距增宽症是指眼眶间骨性距离过大的颅面畸形，上海第九人民医院的资料显示，先天性眶距增宽症占总数79.69%。以往认为眶距增宽症是一种独立的颅面部畸形，现已证明两眼眶间骨性距离的增宽只是一种症状，可以出现于多种类型的颅面畸形中，比如Tessier 0～14号颅面裂畸形以及Crouzon综合征、Apert综合征等。

1967年，Tessie报道了第一例颅内外联合径路眶距增宽症矫正手术。他在颅外进行眼眶外、下缘和眶壁截骨，同时在颅内直视下进行眼眶上、内缘和眶壁截骨，获得良好的术后效果，患者眶距增宽畸形明显改善，成为颅面外科发展历史中的里程碑。1977年，上海交通大学医学院附属第九人民医院的张涤生等在麻醉监护设备薄弱、缺乏电锯、电钻的情况下，完成了国内第一例眶距增宽矫正手术。并由此开始了中国颅面外科的发展。

目前认为，针对先天性眶距增宽症患者，在4～6岁时进行手术为最佳时机。因为过早手术可能会影响牙胚和颅面部骨骼的正常发育。并且4岁时通过手术矫正畸形可有助于学龄前儿童的心理改善。

一度增宽患者不需要进行眼眶截骨矫正手术，可通过矫正内眦畸形或垫高鼻梁即可矫正或改善；二度增宽患者需施行颅外径路的“U”型截骨术矫正畸形，但如存在筛板脱垂则亦需采用颅内外联合径路截骨矫正术；三度增宽患者需施行颅内外联合径路“O”型截骨矫正术以彻底游离眶缘骨架，截除眶间多余骨块，眶架在新的位置重新固定（图 67-2）。

（一）术前准备

眶距增宽手术患儿与一般外科手术患者术前情况有所不同。患儿一般全身情况较好，无明显的脏器疾患和异常，其特殊性表现在颅面部的解剖畸形。这种畸形对麻醉的影响主要表现在气道困难和术前颅内高压。Apert综合征和Crouzon综合征由于骨缝早期闭合，解剖上表现出尖头畸形和眶距增宽等征象。随着患儿生长，由于颅腔扩展受限，可出现颅内压增高、视乳头水肿、视神经萎缩和智力发育障碍等症状。这类患者往往手术年龄较小，颅内压增高是一个慢性渐进过程，就诊时一般并不伴有急性脑水肿症状。

颅面畸形患者术前张口度一般均正常，对插管困难的预测度评估可采用视诊，观察甲颏间距，下颌骨水平支长度，mallampati分级和直接喉镜显露喉头情况等做出综合的判断。小儿即使具有上述异常情况，但由于发育尚未完成，其气道的困难程度往往比成人小。

（二）麻醉选择与实施

选择气管插管全身麻醉。对于估计不存在插管困难的患者，丙泊酚、芬太尼等结合中时效的非去极化肌松药诱导插管，静吸复合麻醉是目前最常用的方法。对高度怀疑有气道困难存在的患者，最好采用清醒插管，即应用适量的镇静镇痛药物，使患者处于嗜睡状态，保留呼吸，呼之能应，应用特殊插管技术如直接喉镜、可视喉镜、纤维支气管镜引导插管。估计存在困难气道的婴幼儿，采用氯胺酮麻醉，在保留自主呼吸情况下插管。方法为先肌内注射氯胺酮，待患儿意识消失后开放静脉，加深麻醉，保留自主呼吸，利舒卡咽喉部表麻后行气管内插管。

气管插管根据手术要求可选经鼻或经口插管。经口插管建议选用RAE（Ring-Adair-Elwyn）导管。插管后导管向下唇弯曲，可以最大限度地减少气管导管对手术野的干扰并有利于导管的固定。经鼻气管插管常选用低压高容的钢丝螺纹加强型气管导管或是特制的异型管，并应用适量的鼻黏膜血管收缩药，如麻黄碱滴鼻液等，可以减少气管导管术中折叠引起的气道问题以及鼻黏膜损伤引起的出血。

术中要求麻醉平稳、多器官保护、颅内压的控制等，麻醉要点主要有以下几个方面：①麻醉维持以丙泊酚和芬太尼为主，并辅用1MAC以下异氟烷吸人麻醉。丙泊酚能明显降低ICP以及脑血流量和脑氧代谢，具有一定的脑保护作用。芬太尼能够中度地抑制脑血流和脑氧代谢，亦能降低ICP。异氟烷与丙泊酚合用，并辅以过度通气，不仅麻醉更平稳，麻醉药用量更少，而且一定程度上减少了丙泊酚和过度通气引起的脑氧失衡的可能。②重视ICP的管理，避免ICP过高或过低，用20%甘露醇快速滴注，降低ICP；过度通气，使脑血流量减少以降低ICP；通过留置于蛛网膜下腔的导管，当硬脑膜暴露后或牵拉脑组织时，让脑脊液自行滴出以作外引流。经蛛网膜穿刺置管观察颅内压变化有其直观的一面，但也有其不利的一面。如婴幼儿行蛛网膜下腔穿刺置管操作十分困难，腰穿所致脑脊液渗漏可使压力测量数值失真。如果蛛网膜下腔留置管无菌管理不当，可能出现严重后果如颅内逆行感染。近年来采用术前不行蛛网膜下腔穿刺，当术者感到硬脑膜张力增高影响手术操作时给予甘露醇、呋塞米等药物，适当降低颅内压以利手术操作。术毕行侧脑室置管，监测术后颅内压变化，若颅压过高可引流部分脑脊液。结果显示，采用该方法术后并未发生颅内压增高或因颅内压增高而导致的严重并发症。③注意水、电解质和酸碱平衡。手术时间长、创伤大，术中利尿药的使用，手术期间易出现水、电解质和酸碱平衡紊乱。术中加强血糖、电解质和尿量的监测，结合酸碱测定，以指导输液时糖及电解质的补充。④术中要加强呼吸道管理，预防肺炎，术中可以适当使用一些抗生素。

（三）麻醉后恢复

术后进入监护病房。全身麻醉清醒稳定后将头抬高20°～30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，必要时可以使用少量甘露醇和地塞米松静滴，待生命体征平稳，肌松作用消退后拔除气管导管。

八、显微手术

显微手术是在手术显微镜和手术放大镜下完成的普通肉眼无法实施的手术和操作。其中以小血管吻合术为基础的皮瓣游离移植修复创面技术在口腔颌面部的手术中应用最为广泛。

显微手术需要在全身麻醉下完成。由于手术本身不涉及重要脏器，因此麻醉科医师往往重视程度不够。然而，显微手术的麻醉通常需要8～12小时，个别手术甚至需要更长时间。长时间、大范围的暴露以及冲洗和消毒，患者术中容易出现体温下降、大量血液和体液丢失，导致外周血管收缩，可能影响游离移植组织的存活。因此，理想的麻醉管理是安全实施手术的前提，也是手术成功的关键。

（一）术前准备

患者往往有较大范围的组织缺损，特别是肿瘤手术后可能留下头面部的外观畸形以及咀嚼、吞咽、语言等功能改变。游离皮瓣的手术存在失败的风险，一旦皮瓣坏死，不仅手术效果受到影响，还需要承担再次手术的痛苦。此外，多次手术的痛苦和不良记忆也会加重患者对手术和麻醉的恐惧和焦虑。术前与患者充分交流，耐心细致的解释，详细介绍麻醉过程和麻醉后恢复的要点，尽可能获取患者和家属的理解与合作，消除患者对手术和麻醉的顾虑。

麻醉前用药的主要目的是解除患者对手术的焦虑、紧张情绪，减少呼吸道分泌物，便于气道管理。可用咪达唑仑7.5mg术前2小时口服或0.05～0.075mg/kg术前30分钟肌内注射。对于困难气道患者，可用阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg连同咪达唑仑在麻醉前30分钟肌内注射。

（二）麻醉选择和实施

显微手术的特点是操作精细，要求镇痛、镇静完全。麻醉方法常因手术部位的不同而不同。肢体手术多采用部位阻滞麻醉，口腔颌面部的显微手术则多采用全身麻醉。

显微手术时间长，应考虑到患者受压部位的保护，选择柔软的床垫，需要时可用棉垫等特殊物品增加床垫的柔软度和舒适性。常规监测可采用无创测压、脉搏、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳以及连续心电图监测心率和心律。对于手术范围较大，时间较长，需要早期实施控制性降压减少出血量的患者，除上述监测外应经动脉置管直接连续监测动脉血压。此外，还需定时测定血气、血电解质等参数，注意保持水电酸碱平衡。

显微手术时可利用麻醉药物本身的作用和一些特殊的麻醉技术，改变全身的血流动力学和皮瓣局部的血流来提升游离皮瓣的生存能力（表67-1）。区域神经阻滞与全身麻醉联合应用能提供良好的镇痛作用，扩张血管，减少局部血管的痉挛，但口腔颌面部显微外科手术的部位特殊，区域神经阻滞的使用范围有限。除引起组胺释放的药物外，临床常用的麻醉药物多可用于显微手术。局部或区域神经阻滞使用肾上腺素可能对皮瓣产生不良影响，但临床上这种影响并不十分明显。

等容性血液稀释和高容性血液稀释可以降低血液的黏滞性，增加正常组织的血流，还可能增加游离皮瓣的血流，改善组织的灌注，是提高显微外科麻醉管理技术的重要组成部分。显微手术时血细胞比容最好控制在30%～35%之间。在心脏功能不全时，应避免使用血液稀释。

在一些切除范围较大的恶性肿瘤、淋巴清扫手术，可在手术早期使用控制性低血压技术来控制和减少出血量，但在主要手术步骤完成后应迅速将血压恢复到正常水平。微血管吻合完成后，应适当升高血压以保持游离皮瓣有足够的灌注压。显微手术时使用控制性低血压可以在减少出血量的同时，为外科手术提供良好清晰的视野，提高手术精确性，减少对神经血管的损伤，降低血管内的张力，有利于手术操作。控制性低血压也具有一定的危险性，应避免为追求手术野的完全无血，而过度降低血压的情况发生。控制性低血压并非生理状态，因此降低血压也是有限度的，但血压的安全界限因人而异，很难确定。一般认为，平均动脉压或收缩压容许降至平时血压的2/3。临床资料证实，当收缩压维持在60mmHg以上时，对于健全器官不会造成缺血性损害。为安全起见，一般平均动脉压不能低于50mmHg，必须降至50mmHg以下时，持续时间不得超过15～30分钟。

长时间的显微手术容易出现体温下降。而低体温可导致外周血管的收缩和痉挛，影响显微外科手术的效果。避免核心体温的下降幅度超过0.5～1.0℃。麻醉过程中可通过以下方式来减少和避免体温的下降：①调节和控制手术间的温度在24～25℃之间，可明显减少显微外科手术时的体温丢失；②输入加温的液体和血液；③使用不同类型的保温设备；④使用湿热交换器和使用小流量麻醉，减少呼吸道的热量丢失；⑤及时覆盖创面。

维持循环功能的稳定和有效的液体治疗也是显微手术麻醉管理的重要组成部分。要求有效循环血量维持于较高水平，以利于吻合后的微血管通畅，保证移植组织有足够的血流灌注。因此，术中应及时补充容量，维持有效循环血量的稳定，避免发生低血容量。采用输注晶体液、血浆代用品、自体输血及血液稀释的方法可减少术中对库血的需求量。应注意输入的液体不能引起组胺释放，胶体液不能随意通过损伤的上皮细胞，还要在血管内有足够的半衰期，防止出现手术后的血容量不足。在血红蛋白低于10g/dl，血细胞比容低于30%时，需考虑输入红细胞和新鲜冰冻血浆。为防止移植组织的吻合血管栓塞，可输注平衡液和低分子右旋糖酐以降低血液黏滞度。此外，有效循环血量不足、体温下降、疼痛、应用血管收缩药和输血输液反应等均可引起外周血管收缩痉挛，积极防治各种导致血管痉挛因素对提高移植组织的成活率十分重要。

显微外科手术中分离血管和吻合血管是非常精密的手术操作，需要麻醉绝对平稳，术中合理应用肌肉松弛药物，尤其在变换患者体位之前，确保合适的麻醉深度。有条件的话，最好配备监测麻醉深度的仪器。

（三）麻醉后恢复

显微手术结束后要求麻醉恢复迅速平稳，避免和减少呛咳的发生，在患者完全清醒，呼吸道能够保证通畅的情况下拔除气管导管。拔除气管导管过程中，需避免压迫游离皮瓣的蒂部。部分手术创伤较大，或呼吸道不能维持通畅的患者术后可保留气管导管。

密切监测患者的生命体征，保证良好外周循环情况（包括皮温，毛细循环）、脉搏氧饱和度超过90%、尿量大于每小时1ml/kg，无创收缩压超过100mmHg或平均动脉压超过75mmHg。维持较高的心输出量和较低的循环血管阻力以及正常的体温。保持恢复室温度在26℃左右，需要时可用60W的普通电灯照射游离皮瓣，用以增加皮瓣温度，改善血运。如果患者出现低体温，除使用加温设备外，还可使用镇静药物并保留机械通气直到患者体温恢复正常。

手术后良好的镇静镇痛不仅可以减少患者恢复期的焦虑、躁动，还能减少儿茶酚胺的释放，改善游离皮瓣的血流状态，对显微手术的效果产生明显的影响。其中以阿片类药物的静脉患者自控镇痛使用较为广泛，可主张在麻醉恢复期内即可开始实施镇痛。

术后的恶心、呕吐可能污染手术区域，牵拉血管吻合部位，严重时导致水电解质紊乱。5-羟色胺拮抗剂如恩丹西酮，托烷司琼能有效预防和治疗术后恶心、呕吐，预防性用量为0.05～0.2mg/kg。丁酰苯类如氟哌利多可通过中枢多巴胺受体的拮抗而发挥镇吐效应。小剂量氟哌利多（1.5～2mg）的镇吐效果好，剂量过大可出现运动障碍、好动和烦躁不安。

术后的寒战能成倍增加患者的氧消耗，加重心肺负担，还可以增加儿茶酚胺的释放并导致外周血管的收缩。手术后注意患者的保温，出现寒战时静脉输入可乐定150µg，和/或哌替啶12.5～25mg有较好的临床效果。

（姜 虹）

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