第四节　制订言语康复治疗计划

一、言语康复治疗原则

言语康复是一个动态的过程，遵循一个系统的发展过程。在明确言语障碍诊断的基础之上，选择合适的康复治疗目标，通过实施相应的治疗措施以促进目标行为的习得。当掌握了相应的目标行为后，康复治疗就结束了。

近年，随着精准医学理念的持续推广，其对言语障碍的康复亦产生了影响。言语障碍的精准康复旨在汇集行内专家、提供专业的言语障碍康复软件、辅具支持，为广大言语障碍患者提供指导咨询和康复服务，包括建立多学科合作团队工作队伍，组建康复服务网络、开展需求评估、实施康复服务，实现言语障碍的诊断咨询、康复训练及指导、评估结果分析（前测、后测）指导等，确保实现精准评估、有效训练。

整体而言，言语障碍的康复需要多学科合作团队的参与。耳鼻喉科、神经内科、神经外科、口腔科等临床科室的医生主要负责言语障碍相关疾病（主要是器质性、神经性疾病）的诊疗，康复科医生可以参与功能性言语障碍的诊断、评估、康复计划的制订等。而言语治疗师参与言语障碍的评估与康复治疗方案制订、执行。心理医师或心理治疗师在言语障碍康复整个过程中负责患者的心理健康。所以，言语障碍的康复需要多学科团队合作的工作模式。以此为前提，以下康复治疗的基本原则适用于所有年龄段的言语障碍患者。

1.康复治疗是一个动态的而不是静态的过程，在这个过程中，言语治疗师需要不断地评估患者是否朝着既定目标发展，并在必要时对康复方案或方法进行调整。

2.在设计康复治疗方案时应仔细考虑患者的语言和非语言认知能力。了解患者的认知功能水平对于决定其当下是否适合康复治疗，以及选择适宜治疗项目都至关重要。

3.康复治疗的最终目标是让患者掌握促进沟通的策略，而不仅是某项孤立的技能或行为。虽然技能在特定情况下是实现特定结果所必需的，但策略却会帮助患者学会何时以及如何在新的、不同的学习环境中使用这些技能。

4.言语和语言能力的获得和使用是服务于沟通交流的，因此应该在沟通交流的环境中进行言语语言能力的康复治疗。如果可以的话，康复治疗应该在真实的环境中进行，并为患者提供参与有意义沟通互动的机会。

5.康复治疗应体现个性化原则，需考虑患者的障碍性质和个人学习风格。

6.康复治疗应确保患者在整个治疗计划的各个阶段都能体验到成功的感觉。

7.当康复治疗目标被设定为让患者的能力比当前水平高出一点时，此时的康复治疗是最有效的。

8.一旦康复目标已经达成或患者没有获得明显进展时，康复治疗就应该终止了。

9.康复治疗措施必须以现有的最佳科学证据为基础。

10.康复治疗应考虑患者个人的价值观和信仰，以及文化和语言背景。

二、言语康复治疗内容

本指南涉及的治疗内容针对言语障碍和语言障碍。言语障碍包括语音障碍（构音与音系障碍、运动性言语障碍、听力障碍）、嗓音障碍、言语流畅度障碍。语言障碍主要讨论发育性语言障碍和失语症的治疗内容。

（一）语音障碍

语音障碍（phonological disorder）包括器质性和功能性两大类。

器质性语音障碍主要有三类病因：①运动障碍或神经障碍，如神经性言语障碍（dysarthria）、儿童言语失用症（childhood apraxia of speech）；②解剖结构异常，如唇腭裂；③感官知觉问题，如听力障碍。功能性语音障碍无上述器质性病因，较器质性语音障碍更常见，主要包括构音音系障碍。

构音音系障碍的治疗思路大致分为构音的方法和音系的方法。构音的方法在治疗时针对单个音，假设语音错误是由于发这个音时构音器官的发音部位或运动方式不正确引起的，治疗应通过调整构音器官的摆放位置和运动方式建立正确的发音。音系的方法在治疗时训练错误规律相似的一组音，通过纠正这类错位规律，帮助练习者习得正确的音系规则，使这组音得到更正。这两种思路在临床上常常结合使用。

构音与音系障碍的治疗包含建立目标音、泛化和维护三个环节。建立目标音指治疗师引导练习者正确发出目标音，进而能自发、稳定地发出该音。泛化指在更复杂的语言学单位上（如从音节到词、短语、句子、对话）对目标音的正确应用。维护指稳定、熟练地发出目标音，且对目标音有自我监控和自我纠正的能力。

（二）嗓音障碍

嗓音障碍（dysphonia）指嗓音音质、音高和音量异常或与个人年龄、性别、文化背景等不符的情况。

嗓音障碍的分类各家有所差异，但基本可以分成器质性和功能性两个大类。器质性嗓音障碍又分为结构性和神经性。结构性嗓音障碍（organic voice disorder）是由发声机制的物理变化引起的发声障碍（如声带水肿或声带小结）。神经性发声障碍由影响发声机制的中枢或周围神经系统的神经支配问题引起（如痉挛性发声障碍或声带麻痹）。功能性嗓音障碍（functional voice disorder）指在身体结构正常的情况下，由于发声行为不当导致的发声障碍，如肌紧张性发声障碍（muscle tension voice disorder）。器质性嗓音障碍和功能性嗓音障碍可以同时出现。比如单侧声带麻痹是器质性嗓音障碍，但单侧声带麻痹患者有时因错误的代偿发声存在肌紧张性发声障碍这一功能性嗓音障碍。

改善嗓音是嗓音障碍康复治疗的核心目标。根据世界卫生组织的ICF框架，嗓音康复旨在：①处理影响发声的结构性和功能性因素；②减少嗓音障碍对个人活动的影响；③调节环境因素以促进成功沟通，加强活动参与。

嗓音治疗的方法分为直接和间接两大类。直接疗法通过改变发声行为、优化发声机制改善嗓音。它是嗓音康复治疗的核心内容，包括生理类疗法（直接改变发声行为，优化发声生理）和症状类疗法（用各种方法改善嗓音异常的症状）。间接疗法通过改变发声时的认知、行为、心理和物理环境对发声产生积极影响。间接疗法主要包括对患者的健康宣教和咨询。健康宣教使患者了解嗓音产生的生理机制、嗓音障碍对生活质量的影响、嗓音卫生知识。咨询帮助患者管理和嗓音障碍相关的心理因素，控制或消除这些因素对嗓音产生的负面影响。临床上，直接和间接疗法常常结合使用。

（三）言语流畅性障碍

言语流畅性障碍（speech fluency disorder）是指以不流畅（如音素、音节或词语的重复，卡顿，拖长音）、非典型的速度和节奏为特征的语流的中断，可能伴随紧张性动作和回避行为。由于沟通障碍，流畅性障碍患者还经常经历心理、情感、社会和功能等方面的影响。

言语流畅性障碍的治疗是高度个性化的，应处理患者在言语流畅性、语言、心理、行为、对生活的影响等各方面相关问题。SLP需给予语言和文化上合适的刺激，并考虑个人及家庭的独特价值观和偏好，制订合适的治疗计划。在选择和调整治疗方法和材料时，应考虑个人的年龄、偏好、家庭及所处社区的需要，以制订合理的个性化治疗方案。在提高流畅度方面，主要治疗方法包括减少不流畅事件发生频率的言语修正策略（speech modification strategies）和降低不流畅事件严重程度的口吃修正策略（stuttering modification strategies）。在减少由言语流畅性障碍引发的负面心理和行为反应方面，主要治疗方法包括觉察和辨识能力训练、脱敏训练（desensitization）、认知重构（cognitive restructuring）。加强参与日常交流沟通的治疗方法包括泛化训练（generalization）和环境调控。

（四）发育性语言障碍

发育性语言障碍（developmental language disorder，DLD）是临床上最常见的儿童语言障碍，主要针对在没有其他主要诊断的情况下持续表现出语言理解和表达障碍的儿童。“发育性”既说明该疾病发于儿童发育时期，又说明该语言障碍的可变性，一个4岁的发育性语言障碍患儿的情况可能与一个同样患有此病的14岁孩子症状完全不同。由于该障碍通常会涉及语言的所有方面（如语音、语法、语义、语用），治疗的总体目标为促进沟通，而非将重点放在某一特定行为（如发出某个音、书写某些字）上。SLP应持续评估儿童语言能力的进展，根据儿童语言问题的性质和个人学习方式提供个性化的动态干预。美国言语语言听力协会（ASHA）根据主导者不同将治疗思路分为以SLP为主导（clinician-centered）和以孩子为主导（client-centered）。以SLP为主导的治疗思路由SLP选择特定材料、安排训练顺序、决定强化练习的类型及频率、确定正确反应等，治疗内容包括结构化练习（drill）、结构化练习与趣味活动结合（drill play）、演示（modeling）等。以孩子为主导的治疗则需要SLP跟随孩子的注意力，和孩子做同样的事情，根据孩子的兴趣与孩子自然互动，在此过程中SLP可通过描述自己的行为（self-talk）、描述孩子的行为（parallel talk）、模仿孩子说话（imitation）、扩展孩子说的话（expansion/extension）、将孩子说的话换一种说法重新说（recast）等方法促进孩子的语言能力发展。也可根据临床需要，将以孩子为中心和以SLP为主导这两类方法结合使用。

（五）失语症（aphasia）

成人语言障碍中最常见的是失语症（aphasia），由大脑与语言相关区域损伤引起。失语症患者的语言能力受损情况和程度各不相同。治疗时应选择最能满足其个人需求的方法，以最大限度地提高患者生活质量和沟通能力。治疗思路分为恢复性治疗和补偿性治疗，前者旨在改善或恢复受损的功能，后者则将重点放在补偿通过训练难以改善的缺陷。常用的治疗方法包括行为学治疗（Schuell刺激法、交流效果促进疗法、强制诱导治疗、语义特征分析等）、神经调控技术治疗、旋律语调疗法、计算机辅助治疗等。