第三节 心律失常
一 窦性心律失常
（续表）
二 期前收缩
（一）概述
期前收缩是临床上最常见的心律失常，是指窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩。根据异位起搏点的部位不同，可将期前收缩分为房性、房室交界性、室性三类，其中以室性期前收缩最为常见。
（二）心电图特征
1.房性期前收缩
（1）P波提前发生，其形态与窦性P波不同，提前发生的P波PR间期大于0.12 s。
（2）提前的P波后继以形态正常的QRS波，伴室内差异性传导时QRS波可宽大畸形。
（3）代偿间歇不完全。
2.房室交界性期前收缩
（1）提前出现的QRS-T波群，该QRS-T波形态与正常窦性冲动的QRS-T波群基本相同。
（2）P波为逆行型（在标准Ⅱ、Ⅲ与aVF导联中倒置），可出现在QRS波群之前（PR间期小于0.12 s）、之后（RP间期小于0.20 s），偶尔可埋没于QRS波群之内。
（3）期前收缩后多见一完全性代偿间歇。
3.室性期前收缩
（1）提前出现的QRS波群，时限超过0.12 s，宽大畸形，其前无P波。
（2）ST-T与主波方向相反。
（3）代偿间歇完全。
（三）治疗要点
（1）房性、交界性期前收缩可选用普罗帕酮、莫雷西嗪、β受体拮抗药等药物。
（2）室性期前收缩常选用β 受体拮抗药、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等。
三 阵发性心动过速
（一）室上性心动过速
1.病因
发生在无明显器质性心脏病的病人，也可见于风湿性心脏病、冠心病、甲状腺功能亢进，慢性肺部疾病、洋地黄中毒等病人。
2.临床表现
突然发作、突然终止，可持续数秒、数小时甚至数日，发作时病人可感心悸、头晕、胸闷、心绞痛，甚至发生心力衰竭、休克。
3.心电图检查
（1）心率：150～250次/min，节律规则。
（2）QRS波形态及时限正常（伴有室内差异性传导或原有束支传导阻滞者可增宽）。
（3）P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置），常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，与QRS波群保持恒定关系，往往不易辨认。
（4）波形起始突然，通常由一个期前收缩触发。
4.治疗要点
抗心律失常药物：首选维拉帕米；可采用同步直流电复律术。预防发作可选用维拉帕米、普罗帕酮等药物。
（二）室性心动过速
室性心动过速简称为“室速”。
1.病因
多见于各种器质性心脏病的病人，最常见于冠心病的急性心肌梗死病人。
2.心电图检查
（1）3个或3个以上的室性期前收缩连续出现。
（2）QRS波形态畸形，时限大于0.12 s，有继发性ST-T改变，ST-T波方向常与QRS波群主波方向相反。
（3）心室率通常为100～250次/min，心律一般规则。
（4）多数情况下，P波与QRS波群无固定关系，形成房室分离。
（5）常可见到心室夺获或室性融合波，是确立室速诊断的最重要依据。
（6）一般室速发作是突然开始的。
（7）根据室速发生时QRS波群的形态，可将室速分为单形性室速和多形性室速。
3.治疗要点
终止室速的发作：如无血流动力学障碍首选利多卡因或普鲁卡因胺静脉注射后静脉持续滴注，首次剂量为50～100mg，必要时5～10 min后重复。洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，应首选苯妥英钠静注，并补充钾盐。
四 颤动
（续表）
五 房室传导阻滞（心电图检查）
六 心律失常病人的护理
（1）休息与体位：
嘱严重心律失常的病人卧床休息，以减少心肌耗氧量和对交感神经的刺激，当心律失常发作导致病人胸闷、心悸、头晕等不适时采取高卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时病人常能感觉到心脏的搏动而使不适感加重。
（2）吸氧：
伴有呼吸困难、发绀等缺氧表现时，给予氧气吸入。
（3）心电监护：
严密监测心率、心律变化。
（4）病情监测与处理：
一旦出现猝死的表现如意识突然丧失、抽搐、大动脉搏动消失、呼吸停止，血压测不到等应立即进行抢救，如心脏按压、人工呼吸、电复律或安装临时起搏器等。
（5）用药护理：
口服药应按时按量服用，静脉注射药物（如普罗帕酮、维拉帕米）时速度应缓慢，静滴速度严格按医嘱执行。必要时监测心电图，注意用药过程中及用药后的心率、心律、血压、脉搏、呼吸、意识，判断疗效和有无不良反应。
雪狐狸巧记
心律失常
心律失常较复杂，理清思路解决它；房颤容易成血栓，同步电流来救援。
还有阵发室上速，迷走神经来克服；室颤室扑最严重，非同步电来救命。
室早室速用利多，房早选用异搏定。