第一篇 内科病例
第一节 肺栓塞患者溶栓治疗的护理
患者女性，26岁，于入院前3个月行人工流产，卧床20余天后出现间断咳嗽。5天前出现左下肢肿胀，胸憋气短【1】。外院心脏超声提示：左侧髂静脉及股静脉血栓形成，左侧大隐静脉上段血栓形成，左下肢腘静脉、胫后及胫前静脉血栓形成，CT提示肺血栓栓塞症。急诊以“急性肺血栓栓塞症，左下肢深静脉血栓”收入院。
一、诊疗过程中的临床护理
（一）入院时
1.诊疗情况
入院后查体：T 36.5℃、HR 112次/min、BP 95/54mmHg、R 22次/min。患者自主体位，意识清楚，口唇无发绀，双肺听诊呼吸音粗，双下肢肿胀，左下肢周长较右下肢周长长3cm【2】。
动脉血气分析：pH 7.43、PCO2 30.2mmHg、PO2 80.8mmHg，二氧化碳总量20.5mmol/L，SO2 95.9%，低于正常范围。活化部分凝血活酶时间（APTT）33s，D-二聚体【3】4.0μg/ml。
床旁超声心动图【4】示：右心室扩大、室间隔左移，三尖瓣少量反流，肺动脉高压（估测收缩压约41mmHg）。
心电图检查示：窦性心动过速，电轴右偏，T波V1~V4倒置，SⅠQⅢTⅢ型改变，不完全性右束支传导阻滞。
主要治疗：给予多巴胺2μg/（kg·min）静脉泵入，静脉注射肝素3 000IU【5】后，900IU/h肝素静脉泵入开始抗凝治疗【6】。患者全身皮肤黏膜完整无破损，左桡动脉穿刺处可见一1cm×2cm皮下瘀斑。
思维提示：
【1】患者出现胸憋气短等呼吸困难的症状：由于血栓堵塞肺动脉造成患者肺内气体和血液交换受损，血氧饱和度降低，出现呼吸困难的症状，护理上应指导患者做好氧疗，提高血氧饱和度。
【2】患者左右下肢腿围不同，提示栓子来源于下肢深静脉：护理上应注意患者患侧肢体的制动，防止栓子脱落再次阻塞肺动脉。制动同时还要注意患者的生活护理。
【3】患者D-二聚体升高（正常值小于0.5μg/ml）：提示有新鲜栓子存在，护理上要注意患者的制动。当D-二聚体恢复正常范围提示患者可以下床活动。
【4】患者出现右心功能受损的表现：由于肺动脉栓塞，肺动脉血流受阻，动脉压力增高导致右心室扩张，使左心室受到挤压。如果出现诱发因素，很可能导致患者心排血量减少，从而诱发心源性休克。护理上应特别注意观察心源性休克的征象，避免诱因。
【5】静脉注射肝素3 000IU：如果患者在到达医院前在其他的医疗机构使用过肝素，则不再需要进行静脉注射。
【6】肝素建议应用4~14d，一般使用4~7d。
2.护理评估
患者心率快、血压偏低，出现右心功能衰竭和肺动脉高压的表现，同时抗凝治疗存在出血的风险。医嘱卧床限制患者的活动，需要护士的专业指导和生活护理。
3.护理思维与实践方案
（二）溶栓治疗时的护理配合
1.诊疗情况 入院8小时后，患者突发呼吸困难，胸痛剧烈，躁动，精神紧张，口唇发绀。心电监测示窦性心动过速，心率130次/min，血压【7】80/40mmHg，呼吸28次/min，SO2 87%。血气分析：pH 7.46、PCO2 29.8mmHg、PO2 68.5mmHg，P（A-a）24mmHg。患者有濒死感【8】，立即建立第2条静脉通路，给予面罩吸氧。静脉使用多巴酚丁胺等正性肌力药物。评估患者后给予溶栓治疗【9】：于2小时完成组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50mg静脉泵入。溶栓后患者心率逐渐降低至90次/min，血压120/60mmHg，呼吸频率20次/min，SO2 96%。主诉症状好转。心电图检查SⅠ变浅、QⅢ、TⅢ改善，右束支传导阻滞消失，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1~V4导联T波发生普遍倒置。
思维提示：
【7】患者血压下降：急性肺栓塞患者存在休克或低血压即可视为高危患者，护士应积极配合抢救，同时准备溶栓治疗。
【8】患者出现躁动，有濒死感：由于缺氧、呼吸困难和剧烈胸痛，患者会感到惊恐，护士在抢救患者的同时应给予心理安慰，防止因紧张而造成病情加重。
【9】溶栓治疗：溶栓治疗可以迅速溶解血栓，对改善患者血流动力学指标有重要意义。但是存在出血的风险，护理上应做好评估和预防工作。
2.护理评估 患者病情加重，血流动力学不稳定，属于高危患者，高危肺栓塞患者短期（住院或30天）病死率大于15%。急性右心衰竭所致的心排血量降低是导致高危肺栓塞患者死亡的首要原因。溶栓治疗存在很高的出血和再栓塞风险。
3.护理思维与实践方案。
（三）出院时的健康宣教
1.诊疗情况 住院12天后，患者各项生命体征平稳，无不适主诉。凝血指标：国际标准化比率（INR）：2.2（正常值范围2.0~3.0）【10】。D-二聚体0.3mg/L【11】。停卧床医嘱。住院15天后出院。INR达标之后可以每1~2周检测1次INR，稳定后可每4~12周检测1次。
思维提示：
【10】凝血指标达标：为预防新的深静脉血栓形成，患者需要长期口服华法林抗凝治疗。华法林的用量需要根据INR调节，过量会导致出血，不足会出现栓塞，所以护士应详细给患者做好服药指导。
【11】 D-二聚体恢复到正常范围：提示没有新鲜血栓生成，患者可以下地活动。
2.护理评估 患者起病急，无相关疾病知识。出院后必须坚持长期口服华法林抗凝治疗，应给予详细的健康指导。
3.护理思维与实践方案。
二、护理评价
急性肺栓塞患者发病急、症状隐匿，容易漏诊或误诊，特别是高危患者，病情危重，猝死率高。在诊疗护理过程中，患者的血压、心率、呼吸和血氧饱和度是观察的重点。心电图检查是最方便快捷的检查方法，可以反映患者右心功能。护士应掌握心电图动态观察比较的方法。氧疗可以缓解由于缺氧造成的肺血管收缩，血氧饱和度低于90%的患者应坚持氧疗。急性右心衰竭所致的心排血量降低是导致高危肺栓塞患者死亡的首要原因，所以患者在出入量控制方面不主张像左心衰竭那样有较大的负平衡。在溶栓治疗过程中，出血是护理观察和预防的重点。溶栓前完善的准备工作可以保证治疗的安全性。出院时针对抗凝治疗的健康宣教要详细具体，针对个人制定不同的宣教内容。
三、安全提示
1.要防止深静脉血栓脱落加重肺栓塞，也要避免完全的制动增加深静脉血栓形成。患者下肢深静脉血栓的位置较高，如果下肢用力或受到挤压，可能会使新鲜的血栓脱落，加重肺栓塞。但是完全的制动又会造成血流速度减慢，增加下肢深静脉血栓形成的危险。所以护士要正确指导患者卧床的方法，鼓励患者床上翻身、坐起。避免下肢按摩和挤压，避免瓦氏动作。
2.做好患者的心理护理，保证安全。患者由于缺氧、胸痛容易出现烦躁不安、惊慌等心理表现。应多与患者交流，给予鼓励安慰的言语。多讲解相关疾病知识，消除患者的顾虑。治疗期间要注意患者的安全，固定好床刹、床挡，预防坠床。
3.早期发现并发症。出血是抗凝和溶栓治疗的主要并发症。在护理中，应注意各项有创检查和操作的规划，避免重复穿刺，同时注意预防跌倒和外伤。护士要注意观察出血征象，并指导患者报告异常情况。
四、经验分享
1.如何保证溶栓药物准确，不浪费药物？
组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50mg为单独的粉剂和药液。由于价格昂贵，在配制中要特别注意，混合时使用专门的连接针头，避免浪费。在使用微量泵泵入药物完成后可以再给予5~10ml的生理盐水以推入泵管中残余的药物。
2.如何合理规划有创操作，避免穿刺次数？
肺栓塞患者或怀疑肺栓塞的患者在急诊就诊时就应该注意避免深静脉的穿刺，减少不必要的有创操作。例如首次采血时可以同时留置一直式套管针，专门用于静脉采血。直式套管针采用正压接头，每次使用后脉冲式生理盐水冲管，避免堵塞。应尽量减少动脉采血次数，采血后要增加按压时间和力度。
3.为什么每日下午服用华法林？
因患者出院后来院随诊时需在早上采血检查INR，而医生需要在采血结果出来后调整用药，可能要到下午。如果已经在上午服用了原来剂量的药物，就要等到第二日再调整剂量。同时每日16：00固定时间、单独服用华法林，不容易遗漏。
（安辰鸿 张 辰）