第二篇 产科手术
第一章 妊娠并发症的手术
第一节 流产手术
刮宫术
（手术等级：1级）
刮宫术（视频）
一、适应证
1.诊断性活组织检查。
2.治疗不规则子宫出血。
3.清除胚胎组织（用于人工流产术或治疗不完全性自然流产）。
二、禁忌证
1.基础疾病状态不适合手术。
2.急性、亚急性生殖器炎症或盆腔炎症性疾病。
三、术前特殊性检查
1.妇科检查
监测血压等生命体征，明确外阴、阴道及宫颈有无病变，双合诊明确子宫大小、表面情况、活动度及与周边组织的关系。
2.实验室检查
血常规、凝血功能等，行阴道分泌物检查，如白带常规。
3.超声检查
明确子宫及双侧附件情况，明确盆腔有无其他占位性病变。
四、术前准备
1.充分告知患者病情及风险，患者签署手术知情同意书。
2.完善术前各项检查。
3.若可能出现大出血情况，应术前输液、配血。
4.疑有子宫内膜结核，应于月经前1周或来潮6小时内取材，检查前3天及术后第4天每天肌内注射链霉素0.75g及口服异烟肼0.3g，以防引起结核病灶扩散。
五、手术主要步骤
（一）一般刮宫术
1.一般准备
排尿后，受检者取膀胱截石位，常规消毒外阴及阴道，铺单。进行双合诊复查子宫位置、大小及附件等情况。放置阴道窥器，暴露宫颈，再次消毒阴道穹窿及宫颈。
2.固定宫颈及扩宫
以宫颈钳夹持宫颈前唇或后唇，向外牵拉使子宫呈水平位，用探针探查子宫位置和宫腔深度。宫颈扩张器扩张宫颈管，由小号到大号，一般从2～4号扩张至7～8号。
3.刮宫
用小刮匙顺子宫方向进入宫腔达宫底，从宫底开始刮取内膜，达宫颈内口，按顺时针或逆时针方向依次刮取前壁→右侧壁（或左侧壁）→后壁→左侧壁（或右侧壁）→双宫角→宫底组织，直至遍及整个宫腔。收集全部组织送检。
4.手术结束
清点器械及纱布等物品，用纱布拭净阴道，撤出宫颈钳。取出阴道窥器。
（二）分段诊刮术
操作前，先不探查宫腔深度，以免将宫颈管组织带入宫腔混淆诊断。用小刮匙自宫颈内口至外口顺序刮宫颈管1周，将所刮取组织置纱布上，然后刮匙进入宫腔刮取子宫内膜。刮出宫颈管黏膜及宫腔内膜组织分别装瓶、固定，送病理检查。
六、术中注意事项及要点
1.分段诊刮时，若肉眼观察刮出物为可疑癌组织，则不需彻底刮宫，只要刮取组织足以供组织学诊断即可，以避免子宫穿孔、出血及癌细胞扩散。若肉眼观察未见明显癌组织，则应全面刮宫，以防漏诊。
2.出血、子宫穿孔、感染是刮宫的主要并发症。有些疾病可能导致刮宫时大出血。应术前输液、配血并做好开腹准备。哺乳期、绝经后及子宫恶性肿瘤均应查清子宫位置并仔细操作，以防子宫穿孔。阴道出血时间长者，常有宫腔内感染，刮宫能促使感染扩散，术前、术后应给予抗生素。术中严格无菌操作。
3.可疑子宫内膜结核者，刮宫时要特别注意刮取两侧子宫角部，因该部位阳性率较高。
4.术者在操作时应避免反复刮宫，否则不但会伤及子宫内膜基底层，甚至还会刮出肌纤维组织，造成子宫内膜炎或宫腔粘连，导致闭经。
七、术中并发症及应对措施
1.出血
若考虑为癌症病例，禁忌使用子宫收缩药物，而应考虑填塞或行动脉栓塞止血。
2.子宫穿孔
发生率与术者操作技术及子宫本身情况（如哺乳期妊娠子宫、剖宫产后瘢痕子宫妊娠等）有关。手术时突然察觉“落空”感，或手术器械进入深度超过原来所测的深度，提示子宫穿孔，应立即停止手术。对于穿孔小，无脏器损伤或内出血，手术已完成者，可注射子宫收缩药物保守治疗，并给予抗生素预防感染。同时密切观察患者血压、脉搏等生命体征。若宫内组织未取净，应由有经验的医师避开穿孔部位，也可在超声引导下或腹腔镜监视下完成手术；若破口大、有内出血或怀疑脏器损伤，应开腹探查或腹腔镜检查，根据情况进行相应处理。
3.感染
可发生急性子宫内膜炎、盆腔炎等，应予以抗生素治疗，口服或静脉给药。
八、术后管理要点
合理支持治疗，积极预防感染；刮宫患者术后2周内禁止性生活及盆浴，以防感染；根据术后病理结果，制订后续治疗方案及随访计划。
（黎静）
钳刮术
（手术等级：1级）
钳刮术（视频）
一、适应证
1.孕10～14周以内自愿要求终止妊娠而无禁忌证；孕12周及以上必须住院。
2.因某些疾病（包括遗传性疾病）不宜继续妊娠。
3.其他流产方法失败。
二、禁忌证
各种疾病的急性期、生殖器炎症、全身情况不良、不能耐受手术、术前体温两次都在37.5℃以上，暂缓手术。
三、术前特殊性检查
1.妇科检查
测量体温、血压等生命体征，明确外阴、阴道及宫颈有无病变，双合诊明确子宫大小、表面情况、活动度及与周边组织的关系。
2.实验室检查
血常规、凝血功能、白带常规等。
3.超声检查
明确子宫及双附件情况。
四、术前准备
1.充分地病情及风险告知；
术前应充分评估手术风险；签署手术知情同意书；完善术前各项检查。
2.宫颈准备（可选下列方法之一）
（1）机械扩张法：
应用本法扩张宫颈，必须术前阴道冲洗用药2～3天。术前24小时将1根16号或18号专用无菌导尿管放入宫腔，剩余部分用无菌纱布卷住，将其置于阴道后穹窿；术前24小时用灭菌宫颈扩张棒或亲水棒扩张宫颈。
（2）药物准备（选其中之一）：
术前48小时开始口服米非司酮50mg，每天两次；术前1～2小时将卡孕栓0.5～1mg置入阴道后穹窿。
五、手术主要步骤
1.一般准备
排尿后，患者取膀胱截石位。常规消毒外阴及阴道，铺单。进行双合诊复查子宫位置、大小及附件等情况。放置阴道窥器，暴露宫颈，再次消毒阴道穹窿及宫颈。
2.固定及扩宫
用宫颈钳钳夹宫颈前唇或后唇，向外牵拉使子宫呈水平位。探针顺宫腔方向探查其深度。宫颈扩张器扩张宫颈管，由小号到大号，一般扩张到10～12号。
3.卵圆钳破膜
将卵圆钳放入宫腔，破羊膜，排尽羊水。随后酌情应用子宫收缩药物。
4.取胎盘及胎体
将卵圆钳沿子宫前壁或后壁逐渐滑入宫底；到达宫底后，退出1cm，在子宫前壁、后壁或侧壁寻找胎盘附着部分；夹住胎盘（幅度宜小），左右轻轻摇动，使胎盘逐渐剥离，以便能完整地或大块地钳出胎盘；取胎体时，以保持胎儿纵位为宜，避免胎儿骨骼伤及宫壁。如妊娠月份较大，可先取胎体后取胎盘。
5.刮宫及标本检查
用中号钝刮匙或6～7号吸管清理干净宫腔内残留组织；保留取出的胎块，手术结束时核对是否完整并送检；测量术后宫腔深度。
6.手术结束
清点器械及纱布等物品，用纱布拭净阴道，撤出宫颈钳。取出阴道窥器。
六、术中注意事项及要点
1.凡进入宫腔的任何器械，均严禁碰触阴道壁以防增加感染机会。
2.胎儿骨骼通过宫颈时不宜用暴力，钳出时以胎体纵轴为宜，以免损伤宫体或宫颈管组织。
3.扩宫颈口时用力均匀，以防宫颈内口撕裂。
4.警惕出血及羊水栓塞。
七、术中并发症及应对措施
1.出血
可在破羊膜流尽羊水后，宫颈注射缩宫素。
2.子宫穿孔
应立即停止手术。穿孔小，无脏器损伤或内出血，手术已完成者，可注射子宫收缩药物保守治疗，并给予抗生素预防感染。同时密切观察血压、脉搏等生命体征。若宫内组织未取净，可在超声引导下或腹腔镜监视下完成手术，若破口大、有内出血或怀疑脏器损伤，应开腹探查或腹腔镜检查，根据情况进行相应处理。
3.人工流产综合反应
发现症状应立即停止手术，给予吸氧，一般能自行恢复。严重者可加用阿托品0.5～1mg静脉注射/肌内注射。
4.清宫不全
无明显感染征象，则行刮宫术，刮出物送病理检查。术后给予抗生素预防感染。若同时伴有感染，应控制感染后再行刮宫术。
5.感染
可发生急性子宫内膜炎、盆腔炎等，给予抗生素治疗，口服或静脉给药。
6.羊水栓塞
治疗包括抗过敏、抗休克等。
7.远期并发症
有宫颈管粘连、宫腔粘连、慢性盆腔炎、月经失调、继发性不孕等。
八、术后管理要点
1.在观察室卧床30分钟以上，若处于麻醉状态则卧床休息至完全清醒，注意出血等情况。
2.术后口服抗生素预防感染；1个月内禁止性生活及盆浴；指导避孕方法。
3.如有异常情况，如阴道出血量多、出血时间过长、阴道脓性分泌物或发热等，随时就诊。
（黎静）