11 肝门部胆管癌联合门静脉切除重建

要点：

（1）肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma, HCCA）合并血管侵犯，只要可以切除重建，均不应视作根治性切除的禁忌。

（2）借助多学科联合协作，进展期HCCA患者仍有望获得长期生存的机会。

一、病例简介

患者女性，64岁，因“上腹隐痛伴进行性皮肤黄染1个月”入院。伴乏力、尿色加深，无发热、呕吐等不适。外院CT提示左右肝管汇合处占位。既往体健。

查体：精神软，全身皮肤及巩膜中度黄染；全腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛。余无殊。

实验室检查：CA19-9100.9U/ml, TBIL 236μmol/L, DBIL 138.0μmol/L, ALT 111U/L, AST 110U/L。

辅助检查：肝脏磁共振增强扫描（图1）示肝门部胆管癌，以近端右肝管为著，门脉右支及肝动脉右支受累，肿瘤局部累及胆囊管及胆囊颈，胆囊增大。

二、鉴别诊断

超声科医师：

B超提示胆囊肿大，肝内胆管扩张明显，左肝管内径1.2 cm，右肝管内径1.6cm。左右肝管汇合处管腔突然截断闭塞，并可探及2.5cm×1.5cm中低回声团块影。结合病史，考虑典型的Klatskin瘤表现。且门静脉右支受压、管腔狭窄（图2），提示门静脉受侵犯可能。

放射科医师：

影像学上（图1和图2）此例为典型的肝门胆管梗阻病例，影像学鉴别诊断应包括肿瘤、结石、炎症及淋巴结转移外压所致。因本例肝门胆管壁增厚、狭窄明显，增强呈典型肿瘤性强化，诊断明确。尽管结石的信号及密度可以有多种表现，但均应表现为胆管腔内充盈缺损，借此易于鉴别。炎性狭窄与肿瘤有时很难鉴别，但此例无胆结石或手术史等炎性基础，且胆管壁的增厚及强化均超出炎症的程度，可由此进行鉴别。此例无其他肿瘤病史，肝门部亦未见确切淋巴结肿大，排除淋巴结转移所致胆管狭窄的可能。

肝胆胰外科医师：

根据病史特点、实验室及影像学检查，该病例临床诊断为肝门部胆管癌，累及双侧二级胆管、伴门静脉右支及右肝动脉侵犯可能，评估为Bismuth Ⅳ型，Blumgart T3期。术前影像学检查往往有助于初步判断肿瘤是否合并血管侵犯，但术中实时探查更是最终确认的关键步骤。如发现局段血管呈灰白色且与肿瘤组织紧密相连、无法分离，并伴有血管壁增厚、弹性消失、质地变硬，即可视为血管受侵。

三、初步诊断

肝门部胆管癌（Bismuth Ⅳ型；Blumgart T3期）梗阻性黄疸。

四、诊疗计划

肝胆胰外科医师：

近年来，血管侵犯及Bismuth Ⅳ型已不再视作肝门部胆管癌手术的绝对禁忌，在充分保证手术安全前提下，联合血管切除重建可显著提高R0切除率，仍有望获得理想的生存期。该患者经CT肝体积计算，左肝FLR约为486ml，约占SLV（1090ml）的44.6%，评估可耐受右半肝切除。现患者梗阻性黄疸较严重，拟先行术前减黄，待黄疸改善后行肝门部胆管胆管癌扩大根治手术。

超声科医师：

NCCN指南推荐对黄疸患者行术前胆道引流。但由于对胆道梗阻的患者进行术前减黄过程较为复杂，且可能引起显著的并发症，常常需要多学科团队的充分评估。对于诊断明确且评估可切除的肝门部胆管癌，术前行PTCD减黄较内镜下放置鼻胆管或胆道支架引流奏效更快。通常选择保留侧肝脏引流。但该患者左、右肝内胆管均扩张明显，适宜双侧置管引流，可加速肝功能改善，缩短术前等待时间。

五、治疗经过

肝胆胰外科医师：

患者入院后，于超声引导下行PTCD，左右肝内胆管各置管一根，辅以护肝、减黄等对症治疗。1周后复查TB 103.3μmol/L，较前下降明显，遂行肝门部胆管癌扩大根治术（右半肝切除+尾状叶切除+胆囊切除+肝外胆管切除+门静脉切除重建+胆肠内引流+淋巴结清扫术）。术中见胆囊肿大明显，肝脏淤胆，肝门部肿瘤浸润左右肝管二级分支、肝总管、胆囊管及胆总管上段，伴门静脉右支及主干分叉处侵犯（图3），术中证实为Bismuth Ⅳ 型，Blumgart T3期，肝十二指肠韧带、肝总动脉旁、胰头后、腹主动脉旁可触及多发肿大淋巴结。术中冰冻切片提示各切缘阴性。

病理科医师：

术后常规病理回报：（右半肝+尾叶）中分化腺癌，大小2.5cm×1.0cm,侵犯神经组织，门静脉管壁及胆囊壁均见癌组织侵犯。门静脉断端切缘、肝断端切缘均阴性，伴瘀胆，（胆总管段切缘）阴性，（左肝管切缘）阴性，（第7、8、9、12组淋巴结）1/8阳性，（第16B组淋巴结）0/4阳性。

肿瘤科医师：

在第7版AJCC分期中，肝门部胆管癌与远端胆总管癌拥有各自独立的分期标准；而在当前NCCN指南里，肝门部胆管癌和远端胆总管癌却被共同划归为肝外胆管癌来阐述。该患者分期为T4N1M0, ⅣA期。根据指南，对于进展期肝门部胆管癌来说，术后应辅以基于吉西他滨或基于5-FU为主的辅助化疗方案，改善预后。结合患者年龄及体力状况，建议口服替吉奥胶囊化疗，以提高耐受。

肝胆胰外科医师：

患者术后恢复情况良好，无胆漏、门静脉血栓、腹腔感染等并发症，CA19-9回复正常水平，TB降至40+μmol/L，术后半月出院。予口服替吉奥胶囊（50mg, bid）单药化疗及华法林抗凝（维持INR 2～3）半年。随访至今，2年2个月内无复发。

六、总结

肝胆胰外科医师：

肝门部胆管癌（HCCA），又名Klatskin瘤，因其位置特殊，解剖上与肝门部血管相毗邻，较易发生周围血管侵犯及淋巴结转移，故而手术切除难度大，根治性切除率低，成为肝胆外科领域中最具挑战性的难题之一。以往观点认为，肝门部胆管癌一旦合并有门静脉或肝动脉侵犯，则意味着丧失根治性切除的机会。近年来，随着影像学评估和外科技术的不断进步、临床医师认识的加深及围手术期处理的精细化，肝门部胆管癌合并血管侵犯的诊疗水平已得到明显提升，不再被视作根治性切除的禁忌。目前，学者们广泛认同受侵犯的门静脉切除重建是提高根治性切除率以及远期生存率的关键环节[1,2]。需要具备相应技术条件的单位进行精准的术前及术中评估，在确保安全性的前提下开展手术，方能有助于增进远期疗效，改善生存质量。Neuhaus等[1]总结的50例肝门部整块切除（hilar en bloc resection，肝右三叶切除联合门静脉切除），其第1、3、5年生存率可分别达到87%、70%、58%，显著高于传统肝切除组（P=0.021）。

指导HCCA肿瘤分型、分期和临床评估的指南及系统较多，包括Bismuth-Corlette分型、Jarnagin-Blumgart临床T分期、国际抗癌联盟（UICC）/美国癌症协会（AJCC）联合制订的TNM分期、Gazzaniga分期、国际胆管癌组织（ICG）分期及日本胆道协会（JSBS）分期等[3]。上述几种分型、分期标准各有优劣，目前较为常用的是前三者。Bismuth-Corlette分型是最早提出、临床应用最广泛的分型方法，但只考虑肿瘤的发生部位及纵向扩展情况，无法提供肿瘤浸润深度、血管受累、淋巴结和远处转移等关键信息，仅适合进行初步的可切除性评估并对手术方式进行粗略的指导。绝大多数肝门部胆管癌BismuthⅢA、ⅢB型可通过扩大肝切除术达到根治目的，Ⅳ型也同样不再是根治性手术的绝对禁忌证。Blumgart临床T分期也侧重于评估肝门部胆管癌肿瘤的局部浸润情况及可切除性，但更为完善，对肿瘤局部可切除性的评估预测更为准确；然而其未将局部浸润深度、动脉浸润情况、淋巴结及远处转移情况这些影响手术切除及预后的关键因素纳入其中，也过分强调门静脉主干受浸润后不可切除的问题。笔者认为，门静脉主干、分支或分叉部受浸润，只要可以重建，均不应该成为手术的禁忌证。AJCC分期侧重于评估肿瘤的预后和指导术后治疗，不适用于术前可切除性的评估。该分期是目前应用最广泛的分期系统，包括对肿瘤局部浸润范围、淋巴结转移情况及远处转移情况的评估。第8版AJCC分期于2016年12月更新，较发表于6年前的第7版做了较大修改，主要改进包括：（1）Tis期增加了重度异型增生；（2）T4期移除肿瘤侵犯双侧2级胆管（Bismuth Ⅳ型）;（3）淋巴结转移情况按阳性数量重新分类，N1（0～3个淋巴结阳性）, N2（≥4个淋巴结阳性）;（4）单纯T4期从ⅣA期改为ⅢB期；（5）N1从ⅢB期改为ⅢC期，N2改为ⅣA期。以上修改突出了淋巴结转移数量对预后影响的重要性。该病例在术后根据AJCC第7版TNM分期为T4N1M0、ⅣA期，按第8版分期则为T4N1M0、ⅢC期。

总之，HCCA合并血管侵犯并不少见，联合血管切除重建的扩大根治手术是达到R0切除的关键。借助多学科联合协作，通过术前精确评估肿瘤分期、分型，与血管的关系及可切除性，结合术前减黄等辅助手段，选择适宜的肝切除范围及血管切除重建方式，进展期HCCA患者仍有望获得长期生存的机会[4—6]。

七、最终诊断

肝门部胆管癌（Bismuth Ⅳ型；Blumgart T3期；T4N1M0, ⅢC期）。

参考文献

[1]Neuhaus P, Thelen A, Jonas S, et al.Oncological Superiority of hilar en bloc resection for the treatment of hilarcholangiocarcinoma.Ann Surg Onco1,2012,19（5）:1602—1608.

[2]Igami T, Nishio H, Ebata T, et al.Surgical treatment of hilarcholangiocarcinoma in the“new era”:The Nagoya University experience.J Hepatobiliary Pancreat Sci 2010,（17）:449—454.

[3]梁廷波，白雪莉．肝门部胆管癌多学科团队的诊断与治疗．中华消化外科杂志，2015, 14（4）:268—274.

[4]Weiss MJ, Cosgrove D, Herman JM, et al.Multimodal treatment strategies for advanced hilarcholangiocarcinoma.Langenbeck's Arch Surg,2014,399（6）:679—692.

[5]Kambakamba P, Linecker M, Slankamenac K, et al.Lymph node dissection in resectablep erihilarcholangiocarcinoma:A systematic review.Am J Surg,2015,210（4）:694.

[6]Higuchi R, Ota T, Yazawa T, et al.Improved surgical outcomes for hilarcholangiocarcinoma:Changes in surgical procedures and related outcomes based on 40 years of experience at a single institution.Surgery Today,2015,46（1）:74.