实施DRGs方案是一项浩大的系统工程，涉及政府、医保部门、医院、居民、药厂及设备供应商等方方面面的利益关系的调整，应该是一次各方反复博弈后，相互妥协的结果，因此需要制定相关的法律、政策用以规范各利益方的责任。由此，实施DRGs方案需要一个相对成熟并可以随时调整的政策环境。

政策环境是指作用和影响公共政策的外部条件的总和，环境决定和制约着政策的制定和实施，反过来，通过制定相应的政策，可以带来相关环境的改变。医疗卫生服务绝大部分属于公共产品，针对其制定的相关政策，应属于公共政策范围。实施DRGs方案，说到底是医疗服务质量评价和医疗服务支付方式政策的一大改变，必然引起相关政策环境的改变。

如果把医疗服务看作市场行为的话，与医疗服务有关的每一方都是医疗服务市场上的利益相关方，对任何一方来讲，些许政策调整都会带来其他几方应对政策的变化。医疗市场上的利益相关者众多，包括政府相关部门、医疗保险相关部门、医疗机构、医务人员、病人、雇主、行业、供应商等，其中在中国涉及的政府部门就有卫生行政管理部门、劳动和社会保障部门（人力资源和社会保障部）、国家发展与改革委员会、民政部门、药监部门等等。因此，出台相应政策需要协调各方利益之后才可实行，比如取消15%药品加成后的 “以药补医”，就会涉及以何种方式给予医院医疗服务补偿？面临可能减少药品使用情况下，医药行业如何生存与发展？取消药品加成是不是也应该取消高值耗材的加成，如何解决新材料的开发和研制？诸如此类问题，牵扯不同集团利益，如何协调？这些都有赖政府出台相关政策给予规范，然而，相关政策的出台，又是所有利益集团相互博弈的结果，势必不会都赢，这时政府相关政策的 “偏倚”完全取决于政府的执政理念。

在实施DRGs方案情况下，相应的利益相关方会发生态度的变化，相应性地调整自身的应对策略。

实施DRGs方案，尤其是实行DRGs方案基础上的医疗费用预算管理，可以强化对卫生费用的管理及控制，抑制医疗费用的过快增长、规范医院的医疗行为，促使医院加强内部管理，缩短病人住院时间，因此需要后期康复的住院病人势必需要转入疗养型医院或社区卫生服务机构，有利于社区卫生服务事业的加强和发展。

最为关心的问题是在实施DRGs方案后，由于实行了医疗费用的预算管理，能否保证医疗机构的医疗服务质量。医院提供住院医疗服务前已知道相应病例能够给医院带来的收益或亏损，医院会不会以减少医疗服务或服务质量提供来保证医院的收益，从而引起病人满意度的下降，值得政府卫生行政管理部门加以重视。因此，要组织相关专业专家制定相应DRGs的临床指南或规范，作为医疗服务的规范性文件，强制实施并进行监督检查，加强对医疗机构的监管，强化医疗服务意识，优化病人就医环境、就医流程，保证病人在最短的时间内能够得到应得的医疗服务。

中国的劳动及社会保障部门负责社会医疗保险相关政策的制定，并由其事业部门——医疗保险中心直接对医院的医疗服务进行费用支付，其所制定的医疗服务费用支付政策大多是围绕医疗保险基金如何安全、合理使用的，政策制定的基本原则就是 “以收定支”。为了防止出现基金赤字，医保中心要制定较为严格的医疗技术或药品的准入标准，这是一项十分复杂的工作，需要各方面的专家对相关标准进行论证；不仅如此，还要投入大量的人力、物力加强对已治疗病例的审核。

实施DRGs-PPS支付方式，医保基金基本可以完全处于 “以收定支”状态，医保部门可以根据每年缴费情况预测，来分配相应的医保基金，这样可能会减轻医保部门感到基金赤字的压力，甚至可以产生一些基金的剩余（应该允许）。但反过来也可能由于相对过严的基金控制，使医保部门和病人、医保部门和医院等的关系恶化。

对住院费用实施DRGs-PPS支付，医院基本可以通过既往年度诊疗情况预知本年度通过提供住院医疗服务所能得到的医疗服务收入，由于每例住院病例的费用相对来讲是固定的，因此，医院增加收入最好的可行途径就是提高病床周转率、降低平均住院日、提高诊疗效率，促使医院更加注重成本效益。由于实施DRGs-PPS方案，医院不会再依靠开大处方、多检查来补偿医疗成本投入，可以针对疾病的就诊流程制订相对合理、简洁的临床路径，从而规范医院内部的疾病诊疗行为，保证医疗质量。同时促使医院不断强化成本核算意识，加强医院内部的医疗服务成本管理，最大限度地发挥医院现有资源的使用效率，降低疾病治疗过程中不必要的资源消耗，使医疗服务的成本效益达到最大。这些措施的实施，有赖医院全体员工的共同参与，需要调动所有医院职工的主观能动性，特别是调动医生的主观能动性，真正使医生参与到医院建设与管理进程中。医院更可以借实施DRGs-PPS，重新定位医院的发展战略，调整医院的医疗结构，最大限度地发挥医院的优势项目。

实施DRGs-PPS，也会给医院带来一定的棘手问题。特别可能对一些相对著名的医院和专家的积极性产生一定的影响，还可能影响医院对医疗服务新技术的引进和采用。DRGs支付体系未充分考虑临床基础和实践研究的创新，仅仅将医院医疗相关服务纳入管理体系，而对同时承担科研、教学任务的大型医院和大学附属医院的科研、教学相关必需支出未进行考虑，由此影响到了医疗科技，特别是临床相关科技的创新发展以及医务人才的培养；不仅如此，实施DRGs-PPS必然加大医院保证良好医疗服务质量的责任，增加医院的管理成本，因此，实施DRGs-PPS方案不是医院的最佳选择，但也是必须要接受的。为使实施DRGs-PPS过程相对平稳，各国在实施DRGs-PPS之前，都针对方案与医院代表一方（如医院协会等）进行了反复的沟通、协商，建立了医院与政府间的谈判机制，从而使DRGs-PPS方案能够较为顺利地推进。

与西方大多数国家的医生不同，中国的医生基本附属在其所服务的医院，是为医院人，其意见表达往往是医院利益的反映。但其又是直接面对病人的，所有与病人的沟通、医院利益的表达，都需要通过医生来实现。

实施DRGs-PPS，也会像按项目付费一样，医院通过调整、鼓励医生的相关行为，达到医院效益最大化。医院可以通过采取一系列措施，调动医生主动控制医疗服务费用的积极性，使医疗服务费用达到有效控制；医院也会通过强化医生的质量意识，使医生在保证医疗服务质量的前提下，最大限度地减少医疗服务资源的消耗，客观地减少医疗服务成本（费用），最终达到依成本核算来表示每种疾病的医疗服务费用。

另外，实施DRGs-PPS也将对医疗护理提出更高要求。三分治疗、七分护理，在按项目支付情况下，护理服务项目基本上是不能给医院带来收益的，造成医院雇用护士数量减少，护士提供的服务锐减，病人自己找人护理的现象充斥，使医疗服务的护理质量参差不齐，也是影响病人满意度的重要原因。一旦采用DRGs方案，医院要提高医疗效率，必然要不断缩短病人平均住院时间，这样，手术、治疗后的护理质量就会提到议事日程，医院必然加大对医院护理人员队伍建设的重视。

但实施DRGs-PPS也将给医生带来一些麻烦。尤其是对社区卫生服务中心医生的要求可能加大，现有的社区卫生服务中心医生能力尚不足以担负 “守门人”或医疗持续照顾者的重任，病人尚缺乏对其的基本信任，这是亟待解决的大问题。还有可能对医生带来的最大挑战是收入的降低，引进、开展新技术的受限，以及医疗技术水平的提高等等，这些因素都将成为医生不积极参与实施DRGs方案的直接原因。

医疗相关行业包括医疗设备制造商和提供商、药品制造商和供应商等，实施DRGs方案，对规范的医疗服务相关行业有利，不必靠不正当竞争开辟市场，价格水分会得到较为充分的挤压，价格趋向合理。实施DRGs方案，也有利于国产品牌的研发、制造和仿制品的推广，可以促进国家医疗装备技术水平的提升；促进临床更多地采用医疗适宜技术，使之得到发展。

相对应的会出现医疗相关行业提供的设备、药品、耗材等的价格竞争激烈，相应的市场在短期内可能出现萎缩现象，医疗相关行业面临控制成本的巨大压力，可能带来医疗相关行业内部的重新调整。尤其在目前知识产权保护政策欠缺的情况下，可能更多行业大量生产仿制品，势必极大地影响新产品的研制开发和生产，对医疗技术的进步带来负面影响。

这些需要相关行业正确面对，调整自身的市场战略，适应新政策带来的挑战。也需要更多的行业更紧密地与医院联系，与政府、医保部门沟通，完善医疗新技术进入DRGs方案的途径和制度。

对病人来讲，患病之时能够在保证医疗服务质量的情况下清楚知道费用支出，应该是很欣慰的。在解除了医疗服务费用不清的问题之后，病人可能又会担忧，在实施DRGs-PPS情况下，医院为缩短住院时间、提高病床周转率，可能会让病人提前出院，这与中国病人传统观念相违背，原来那种尽量在医院住到完全康复或自理、或家里能够照顾状态下才出院回家的理念要被打破，病人或家属担心病情的反复，以至不愿过早出院。很多西方国家实施DRGs-PPS后，产生了许多针对急性住院病人后期康复服务的医疗机构——护理院、疗养院、长期疗养机构等设施，病人在综合医院或专科医院急性病治疗病情稳定后，除回家疗养外，基本都转入了这些机构。中国现在很少有这样的机构，能够起到这类机构作用的大概是遍布城镇的社区卫生服务中心和乡镇卫生院等，但病人对转入社区医疗机构确有很大的担心。这些都需要制定相关政策加以规范，提供相应措施给予积极解决。

由上述可见，实施DRGs方案，将使社区卫生服务机构增加业务，使社区医生得到锻炼，业务水平、服务水平都会得到提高，其收入也将明显提高，为此，对社区卫生服务机构的医生的要求也会有较大提高，这样可以大大促进社区卫生服务的发展。随着社区卫生服务机构就诊人次、疾病类型的增加，社区卫生服务机构必然需要增加医疗服务项目和范围，可能会带来一系列的公共卫生风险。为防止出现重大公共卫生问题，政府需要增强监管责任，强化社区卫生服务的监督，同时，必须增加对社区卫生服务机构的投入，以利其健康发展。

如上所述，实施DRGs方案涉及方方面面的利益关系的调整，固然执行过程需要各方面的沟通、协调，需要利益的交锋、谈判，但一旦形成政策决议，各方面就应当切实执行。因此，实施DRGs方案，应该营造相关的政策环境，这个政策环境是各方利益博弈、妥协的结果。

DRGs方案是依据大量的临床记录的病例数据分组的，既要有病人的基本信息（年龄、性别）、也要有临床疾病的相关信息（住院和出院时间、诊断情况、手术操作情况、转归）、还要有诊治疾病的费用信息（总费用、药费、检查费、治疗费、材料费……）等，上述信息构成了DRGs分组的基本单元。一般来讲，这些信息是由病人就诊医院在每次病人住院期间进行采集，然后定期或不定期地传送到相关DRGs分组方案制订机构或特定部门（卫生信息收集部门）。

虽然在各家医院建立医院管理信息系统时，对采集医院医疗信息都考虑了使用相对统一的诊断标准、手术操作标准、费用归类标准等，但由于这些标准本身不是因发布日久，缺乏权威的维护，使用过程中各医院根据自己的理解相对随意地增加编码或名称，逐渐使相关标准失去标准的意义，甚至于一个地区内的医院所提供数据的标准都不是统一的（如医院所使用的诊断编码标准和手术操作编码标准）；就是随着社会的发展，人们认识水平的提高，对以往标准有了新的解读，再由于各医院相关人员理解不同，造成有些数据提供出来，看似标准一致、条块相同，实际上其内容确实存在着很大的差别（如费用信息中很多项所包含的内容医院间可能是不同的）。还有更甚的就是由于医院诊疗水平、习惯的不同，医院间、医生间对诊断术语的使用和把握也不尽相同，同样疾病有可能在不同医院或不同医生处会有不同的诊断。另外，很多医院病案人员水平参差不齐，对工作的态度相差较大，造成病案数据中缺项、少项的现象十分严重。有鉴于此，可想而知，依据现阶段各医院所提供的病例信息和成本（费用）数据进行DRGs分组，虽然可以笼统地将病例分到不同的DRGs组（缺项时会无法分到相应DRGs组），但难以达到准确。

因此，各国在开始设计DRGs方案之初，一般都是先检查本地区（本国）所使用的相关诊断编码标准和手术操作标准是否统一，成本（费用）分类标准是否一致，势必先对此类标准进行统一标准化后再设计DRGs方案。在以后方案执行过程中，为适应疾病不断变化、诊疗手段不断加强、医疗技术不断发展的形式变化，都会定期由专门部门对相关标准进行维护和统一更新，以保证其涵盖面及统一性。

医院的成本（费用）信息是实施DRGs方案，进行DRGs权重与费率计算的基础，也是以此进行医院补偿的基础，需要医院提供真实准确的成本（费用）信息。成本（费用）信息几乎是所有医院管理者敏感的信息，因实施DRGs方案是依据这些数据计算补偿标准的，是使用一定地区所有参加DRGs方案医院提供的数据进行计算后得到的平均数值，信息不真实的话或致该地区医院得不到合理的补偿。在平均值的情况下，医院得到的补偿更多的是与该医院所诊治病人的数量和医院所提供医疗服务所能诊治的疾病范围有关，而很少能从提供不真实成本（费用）信息中得到更多的收入。

虽然如此，为使医院得到真实的成本（费用）补偿，医院应该提供真实的成本（费用）数据，这样才能保证核算的准确，何况这也是法律规定的医院的义务所在。

病种支付使各方面最为担心的就是在规定了病种补偿标准之后，医院为获取最大收益可能减少医疗服务的提供，由此带来医疗质量的下降，这也是实施DRGs支付最需要说明的地方。美国在实施DRGs病种支付方案过程中，逐渐摸索出一套按临床路径规范医院医疗诊疗行为的配套措施，以后经过不断发展完善，许多主要DRGs组的临床路径被医院摸索制订出来，并逐渐形成统一的临床指南性文件，被美国卫生福利部的老年医疗保险和贫困医疗救助服务中心（CMS）所采用，用于在进行DRGs支付时衡量医院是否满足规范程序要求的依据。只有符合按相应DRGs组临床路径规定程序进行的诊疗行为，才是被认可的支付病例，才能得到补偿。因此，一定范围内的、规范的疾病诊疗流程是不可缺少的，这是支付的依据，也是保证医疗服务质量的标准。

能否顺利实施DRGs方案，涉及许多方面的问题，医院、医生普遍担心的是实施DRGs方案后，医疗服务新技术、新方法在引入临床实际时会遇到很多麻烦，这也是医院、医生们对实施DRGs方案的最大抵触之一。在各国实施的DRGs方案相关政策中，都规定了每年定期审核报审相关医疗服务新技术、新方法的事项，也都有类似关于临时参照相关DRGs组支付标准支付的规定，更有对医疗服务新技术、新方法暂时按照临时支付标准给予支付的条文和做法。

纵观各国实施DRGs方案的有关定期审核医疗服务新技术、新方法的相关政策可以发现，一般至少每年审核两次，原则上报审材料必须提供诸如美国FDA这类机构对该新技术的批准文号及相关的临床研究报告，基本上在进入审核目录前，应已经经过医疗费用支付方批准、归入某DRGs组或新建立的DRGs组中、在临床实践中加以应用过的临床医疗服务技术、方法。审核的原则是能将该新技术或方法纳入原有DRGs方案不再另设DRGs组的，应先将其归入已有DRGs组，以后按该DRGs组标准支付；若无法归入已有DRGs组时，在设立新的DRGs组时，要以不与原有的DRGs组发生冲突为原则。

任何支付方式或方案都允许有特殊情况出现，DRGs方案亦不例外。DRGs方案是对住院病人个人状况、疾病相关因素、转归等等因素综合分析后，得到的相对平衡的病例组合方案。由于人体本身的特殊性和疾病的不确定性，必然存在一些特殊病例，难以被现有的DRGs方案的任意一组所包容，这就产生了特殊病例的情况。原则上，各国在设置DRGs方案时都是考虑了特殊病例的存在的，一般允许范围是所有病例的5%左右。对于这类病例的支付，有不同方式，基金宽裕的往往采用按项目支付，基金紧张的或采用按人头定额支付。

对于上一年按特殊病例处理的这些病例，在来年的DRGs方案调整时，如果经过分析确定能将其设置相应的DRGs组进行支付时，在下一年的DRGs方案中就要有所体现；对确实不能设立新的DRGs组，又不能归入相应DRGs组的特殊病例，也要制订相应的支付办法和标准，而且要尽可能减少进入特殊病例的可能。

各国在实施DRGs方案后，基本都会定期做适当的调整，一般DRGs分组方案每两年调整一次，费率、权重是每年都要调整的，这是与医疗保险基金收支和医疗保险是否鼓励相关医疗技术发展、疾病谱的变化相适应的。

在做DRGs费率或权重调整时，要考虑当前该地区人口疾病发生情况，还要考虑医疗服务重点发展方向，医疗技术本身的发展与选择。比如针对尿毒症的治疗，有长期透析和换肾的不同选择，各地在实施DRGs方案时，由于侧重不同，鼓励发展的医疗技术不同，就会采取不同的权重、费率鼓励政策。法国是鼓励发展肾移植技术，中国台湾地区却是鼓励肾透析，各自对相应DRGs权重和费率给予倾斜，结果造成在法国肾移植病例较其他国家和地区的病例明显要高，且在肾衰早期，做肾移植的病人比其他地方的病人更多；而在台湾地区尿毒症病人选择肾透析远远高于选择肾移植，甚至会有肾透析病人自己组织起来成立所谓肾透析中心，购买设备，招募医护人员，提供肾透析服务。

综上所述，可以说，制订、实施DRGs方案是一个系统工程，要有相对稳定的机构和人员，还应有定期审核和调整DRGs方案的机制。因此，实施DRGs方案相对来讲会增加医疗保险基金的管理成本，是否实施应进行综合考虑、全面论证后，再做决定。