DRGs最早介绍到中国是在20世纪80年代中后期，1985年 《国外医学卫生经济学》杂志第4期上刊文，从日文版杂志翻译文章，介绍了DRGs在美国实施的情况。以后陆续有介绍DRGs的文章见诸于刊物，到80年代后期，更多的是中国研究者通过查阅文献或实际在美考察、了解的情况，撰写了一些介绍DRGs的文章。随着80年代末北京协和医院对2年内住院病人疾病诊断相关分组（DRGs）分类方法的研究，逐渐在国内掀起了一个介绍、研究DRGs的高潮。

国内第一次较大规模的对DRGs进行研究，是北京市医院管理研究所引进美国疾病诊断相关分类法（AP-DRGs）第8版，联合北京地区10家三级综合性医院，用自行设计的程序软件对这些医院1991年5月至1992年4月的10万份出院病例进行分组、配对研究，当时的结论认为疾病诊断相关分组（DRGs）系统在北京地区医院是可行的，但是由于当时医疗服务费用结构不合理，将疾病诊断相关分组（DRGs）系统用于医疗费用的支付条件尚不成熟。由此结论导致中国对DRGs的研究暂时搁置。

进入21世纪以来，随着中国医疗卫生费用逐年增高，各地专家纷纷研究能够用于对医疗费用支付进行调控的工具和方法，人们又重新开始了DRGs研究。2004年，昆明医学院部分专家对云南省5所综合性医院1995—2000年约40万份住院病例进行研究，直接使用澳大利亚的疾病诊断相关分组（AR-DRGs）方案，经方差分析发现组间异质性不好，组内差异大，从而认为不能选用澳大利亚的疾病诊断相关分组（AR-DRGs），而采用（automatic interaction detection，AID）分类算法，以性别、年龄、主要治疗结果、伴随病、并发症、手术、婚姻状况7个指标作为分类截点，自行研制出一套病例组合方案。

另一方面，国内许多学者的研究着眼于医疗费用数据，只从病人的社会学特征入手，往往脱离了临床医疗实践，尤其是对疾病严重程度的分级研究不够，造成了所得分组缺乏合理性。还有一些研究者试着对疾病严重程度做出一些尝试性研究，但由于受中国医学术语、疾病分类及编码的标准不规范、统一，各医院ICD编码的尾码不一致，中西方文化的差异等，导致填写首页中的诊断层次不同等因素限制，目前的研究尚处于尝试的阶段，要建立起一个统一可行的DRGs方案，还有待进一步更加深入的工作。

随着计算机技术、信息系统及通讯系统的发展及其在卫生系统的广泛应用，极大地加强了医院的病案管理能力。大量基础数据得到了积累，数据处理能力也得到很大提高，当前进行覆盖全部病种的大规模探索研究的基本条件已经成熟。2003年以来，DRGs重新成为了国内关注的焦点，对于是否引入DRGs方案，如何引入DRGs的新一轮的理性思考日渐深入。

在一系列的研究中，人们对DRGs的认识越来越清晰，更多的学者认为，DRGs方案不单单是控制医疗费用不合理增长的工具，更是评价医疗服务质量的标准。作为工具，DRGs方案可以用于DRGs-PPS方案的制订与调整，也可以作为比较医院间、医院内、医生间相同疾病DRGs组医疗服务质量的基础。在此认识基础上，研究者不再将研究局限于医疗服务费用的框架，而是努力寻求在医疗服务本身寻找规律，引进、借鉴现成的DRGs方案，对已有病案数据进行分析研究，从中发现问题，并针对所发现的问题，调整相关的标准、数据记录方式、DRGs分组程序等，据此开发、制订出一套适合本地化使用的DRGs方案。

基于以上观点，2003年9月北京市相关部门组织有关方面的专家，着手研究DRGs方案在北京实施的可行性。2006年9月为规范相关研究，北京市针对DRGs研究，组成了由北京市卫生局、北京市人力资源与社会保障局、北京市发展与改革委员会及北京市财政局相关部门参加的 “北京市 ‘诊断相关组-预付款制度（DRGs-PPS）’工作推进领导小组”，并建立了政府相关委办局联系会议制度，极大地推进了北京市DRG方案的研究。

在北京市的DRGs研究中，研究者制订了北京市实施DRGs方案的研究策略，即参照国际上已经很成熟的DRGs方案，采取引入现有DRGs方案的策略，选择 “原型引进—改造—完善—本土化”的思路。根据国际上成熟的DRGs方案的基本思想和分组规则，自行编写分组程序，利用现有的北京市卫生系统的医院病案信息进行病例组合（DRGs分组），在分组的基础上评价病例组合结果的有效性；改造、完善对分组中出现的与信息或程序有关的问题，依据合理分组的需要，补充、完善病案信息，调整病例组合程序等方式逐步趋于合理，之后运用调整和补充后的信息及程序对已有病例数据再次分组、调试程序；与此同时，针对每次分组结果，广泛听取医、患、保三方及其他利益相关方的意见和建议，完善病例组合系统，渐次实现DRGs的本土化，最终建立适合北京市的DRGs方案，甚至最终建立可应用于整个中国的DRGs方案。该研究设计的技术路线如图18-5-1所示。

纵观该研究的整体研究策略和方案设计，可以发现其有如下特点：

在考虑 “原型引进”时，研究者针对目前不同国家有不同DRGs版本的情况，设计了 “同时引进—比较分析—全面评估—结合实际系统改造”的策略。即在引进DRGs方案时，选取目前在国际上影响较大的美国AP-DRGs和澳大利亚AR-DRGs两个版本，分别设计编写DRGs应用分组程序，通过对分组结果的分析，比较两个版本的相同和不同特点，取长补短，结合北京市医疗卫生发展的实际情况，为研发能够应用于北京市的DRGs方案作必要的理论和经验的积累。

在课题研究的开始阶段，课题研究者们组织了10多家医院信息系统比较完备、基础数据比较丰富全面的北京市内大型医院参与课题研究，按DRGs的分组要求，规范疾病诊断标准的术语、编码，手术操作标准的术语、编码，及病历首页信息填写的标准等，组成信息共享网络。这些医院提供的充足的样本数量和病例数据，保证了研究的科学性、可行性和可持续性。

在利用历史数据进行DRGs试分组并初步调试分组程序后，利用新发生的病例数据对分组合理性和可行性进行进一步的前瞻性研究，力图研究的严谨和科学。

纵观整个北京市DRGs可行性课题的研究方案的设计，可以说，其保证了该项研究是一个不断发现问题、不断解决问题的过程。回顾性研究和前瞻性研究相结合，保证了按照不同版本分组程序进行的DRGs分组结果符合北京市的实际情况；逐渐扩大的协作网络和信息共享平台以及通畅的沟通、反馈渠道，能够保证及时发现问题并迅速做出调整。

北京市DRGs可行性课题研究从2004年9月立项，到2006年初完成了第一阶段的研究工作，下面是该阶段研究结果报告的部分内容，可以为读者提供一定的信息，据此，研究者们着手开展了一系列标准化工作。

第一阶段部分结果

1.分组情况由于DRGs方案所要求的基本条件包括病案首页信息、国际疾病诊断分类标准、手术及操作分类标准等，在我国已广泛应用，这为研发DRGs、应用DRGs提供了重要的保证和可靠的基础。北京市目前采用统一的病案首页信息系统，这与10年前北京市医院管理研究所最初进行DRGs研究时相比，有了很大的改进。

在此基础上，第一阶段共有12家地处北京的三级甲等医院（有医学院附属医院和北京市属医院）参加了本项研究，共计采集12家医院2002—2005年约70万份全部出院病人病案首页信息，分别运用澳大利亚和美国DRGs方案的相关程序进行分组。结果显示：99.28%的病例进入了澳大利亚AR-DRGs（2002年v5.0）的分组程序，共形成了586个DRGs组，覆盖了AR-DRGs系统设计的全部24个主要疾病分类（MDC）；81.24%的病例进入了美国AP-DRGs（2000年v18）的分组程序，共形成了500个DRGs组，覆盖了AP-DRGs系统设计的全部25个主要疾病分类（MDC）。

2.分组合理性分析

（1）住院日和住院费用的分析利用北京市12家医院2002—2005年四年的数据分别进入美国APDRGs和澳大利亚AR-DRGs分组程序分组。表18-5-1展示了部分例均医疗费用较低和例均医疗费用较高的DRGs的基本情况。医疗费用和住院天数方差分析的结果如表18-5-2所示，四年方差分析的结果P值均小于0.001。

无论是AR-DRGs还是AP-DRGs，运用北京市的数据分组后，不同DRGs之间费用和住院日进行LSD两两t检验，检验结果表明，75%以上的DRGs组在医疗费用和平均住院日上的组间差异在统计学上有显著性。

（2）组内差异分析 表18-5-3显示的是2005年样本病例经AR-DRGs和AP-DRGs分组后组内的变异情况。分析指标是医疗费用和住院日的变异系数。

总体而言，医疗费用的离散程度比住院日大。AR-DRGs系统中，95%的DRGs（557个DRGs）医疗费用变异系数在1.05～1.21之间，组内费用离散度最大的DRGs-U61B（“精神分裂症，无精神卫生法律地位”）变异系数为16.42；95%的DRGs住院日变异系数在0.89～0.98之间，组内住院日离散度最大的DRGs-B70D（“卒中，死亡或转入院小于5天”）变异系数为5.98。AP-DRGs系统中，95%的DRGs（475个DRGs）医疗费用变异系数在0.93～1.03之间，组内费用离散度最大的DRGs-743（“多发性重要创伤的其他诊断”）变异系数为3.87；95%DRGs的住院日变异系数在0.83～0.91之间，组内费用离散度最大的DRGs-543（“除急性心梗、心内膜炎、充血性心力衰竭及心律紊乱”）变异系数为4.29。

3.DRGs权重的合理性分析 利用北京地区医院的数据进行DRGs分组后，计算各DRGs组的费用权重，同时参考费用权重的计算方法，计算各DRGs组的住院日权重。从计算的结果来看，技术难度较大、医疗风险度较高、耗费医疗资源较多的DRGs组费用权重较高；相反，技术难度、风险和资源消耗量较低的DRGs组费用权重较低。同样，需要较长的住院时间方可康复的DRGs组，住院日权重较大；一般来说，可以较早出院的病例组住院日权重较小。总体而言，分组结果的权重系数规律基本符合临床判断。详见表18-5-4、表18-5-5。

另一方面，课题组比较了北京地区和澳大利亚的DRGs费用权重的差异，考察是否具有相似的规律，进一步考察该DRGs版本在北京引进的可行性。结果发现，对于单个DRGs来说，个别组的差异明显（如AR-DRGs中的E02A等），但总的来说有共同的趋势。图18-5-2选择呼吸系统的各DRGs，比较了北京和澳大利亚DRGs系统的费用权重的变化情况。

北京市的DRGs研究课题组在对数据分析的基础上，运用两组分组程序的分组结果，对DRGs的实际应用进行了初步研究，模拟了运用DRGs进行医疗费用预算管理，分别计算了维持预算、压缩预算、增加预算几种情况下，总医疗费用和各DRGs组费用变化，实际证明了DRGs方案可以用于医疗费用的预算管理。

课题组对应用不同版本DRGs方案进行分组后的结果进行了医院绩效的比较研究，发现经DRGs方案分组后，通过计算和比较医院的DRGs的病例组合指数（CMI），试图从服务能力、服务效率和服务质量各个方面全面评价医疗机构的服务绩效，尝试着建立了一套以DRGs为基础的医院医疗服务绩效评价方案。

该课题重点对DRGs用于医疗质量评价进行了分析，从高风险医疗和低风险医疗应有的不同死亡率角度，比较了所研究医院间的差别，为今后实施DRGs方案后，合理评价医院的医疗质量提供了一套可资借鉴的工具。

课题组采用美国AP-DRGs和澳大利亚AR-DRGs时本着相同的理念和相似的分组原则，其主体分组程序都是从 “全部病例—MDC—DRGs”的过程。两套分组系统在分组设计中的主要区别在于，在主要诊断分组（MDC）阶段，美国AP-DRGs把 “人类免疫缺陷（HIV）感染”的病例和 “多发性重大创伤”的病例作为 “MDC24”和 “MDC25”独立出来；在 “MDC—DRGs”阶段，澳大利亚AR-DRGs系统有 “ADRGs”的中间过程，然后通过 “并发症和伴随病评分系统（CCL）”评判同一 “ADRGs”内不同病例的临床过程及资源消耗情况，最后实现 DRGs的最终分组。不过，无论是 AP-DRGs还是AR-DRGs，无论是否经历 “ADRGs”和 “CCL”过程，DRGs系统中考虑和评判并发症与伴随病对Case-mix的影响的体系，都以大量历史数据的经验分析为基础，都是相对稳定的。

北京现行的病例首页数据绝大部分（扣除ICD编码转换带来的数据损失）能够进入AP-DRGs和AR-DRGs分组程序，并且分别成功地分类组合成数百个DRGs。医疗费用和住院日的方差分析及LSD检验结果从统计学的角度证明了分类的合理性；医疗费用和住院日的权重分析和比较，则显示了该系统临床上的合理性。从医疗费用和住院日的组内离散度来看，变异系数集中在1左右。相比而言，美国的DRGs在DRGs-PPS实施三年以后的1986年，很多DRGs的组内变异系数仍然在2以上。从这些研究结果来看，北京市已经具备了开展DRGs研究和实践的基础。

在DRGs分组探索阶段发现的问题，诸如编码系统不规范、病案信息不完整等，都是项目第二阶段需要攻坚、解决的重点。而LSD检验中差异不显著的DRGs以及组内变异系数较大的DRGs，也是今后研究中重点探究的对象。

在探索DRGs的实际应用研究中，课题组发现，DRGs能够在医疗费用管理、医疗服务定价、医院绩效评价和医疗质量管理等方面广泛应用，关键在于DRGs可以被当作成医疗服务的产出单元来看待。

DRGs把成千上万的单病种分类/组合成数百个病组，并且通过实践反复调整保证同一病例组合内的病例具有临床过程的同质性，综合考虑了病种的种类和严重度，可以认为治疗同一DRGs组的病例是同一类的医疗产出。因此，这既是医疗产品定义上的突破，也大大提高了医疗服务病种管理的宽度。

在衡量医院的效率和质量时，传统上使用的 “出院病例数”、“年门诊量”、“住院死亡率”等指标都缺乏说服力，原因在于没有把病例的严重度、临床治疗难度和风险综合考虑在内，而事实上，后者又被认为是体现医疗服务能力的重要指标。在北京市实施DRGs的可行性研究中，研究者利用DRGs的范围和CMI表示医院的服务能力，利用医院的总权重数表示医院总产出，利用以死亡风险分级为基础死亡率比较来评价医院的医疗质量克服了传统指标的单薄和片面，比较全面而量化地对医院服务能力和产出进行了评价。

研究者也探讨了医疗成本、医疗服务价格和医疗价值相互间的关系，认为不论何时，政府对医疗服务进行价格管制的目标，始终应该是 “定价合理，能够补偿医疗服务成本并体现医疗服务的价值，保证医疗市场上良好的供需关系”。在目前医疗费用增长和社会经济发展不协调的情况下，控制总体医疗费用的同时，保证医疗服务核心价值得到充分体现才是医疗付费改革的必由之路。

DRGs的定价策略是根据社会经济的发展状况确定总医疗费用，然后根据各DRGs组的费用权重分配医疗资源。在这样的情况下，医疗费用总额由原来的∑（某医疗服务项目价格×该项目发生次数）变为∑（DRGs费率×DRGi的权重×该DRGs病例数）。后一个式子当中DRGs费率、DRGi的权重和DRGs病例数是动态改变的，这种动态改变，一方面保证医疗费用总量在可控范围之内，另一方面，让决策者根据社会的需要，通过调整某DRGs的权重而实现促进或减缓某些项目/技术开展的目的。

DRGs-PPS不是传统意义上的 “总额预付”，总额预付是把财务风险完全转嫁给医院，这势必导致医疗服务提供者为节省医疗服务成本而侧重选择接收那些相对病情严重程度较低、容易治疗、成本低的病例，而拒收重症病人或对病人治疗不充分而让其提前出院，发展下去势必加剧 “看病难”，而且是“看重病难”，这绝对不是医疗卫生发展追求的目标。DRGs-PPS根据疾病的临床过程、严重度、成本分级分类付款，既实现了 “总量控制”，又可以避免 “总额预付”的不良后果。

通过第一阶段的工作，对北京市12家医院2002—2005年65万病案数据的回顾性分析和检验，课题组得到以下结论：

（1）澳大利亚AR-DRGs和美国AP-DRGs都是运行多年并且不断维护的成熟的DRGs分组系统，能够反映医疗服务的特点和医疗资源消耗的规律。

（2）北京市三级医院目前通用的医院管理信息系统（HIS）所采集的数据基本能够满足DRGs分组程序的信息需求。

（3）对北京市医疗服务系统现行的医院病案首页的诊断编码和手术操作编码进行对接、转化后，进入AP-DRGs（V18，2000）和AR-DRGs（V5.0，2002）分组程序运行，结果表明对这些数据进行DRGs分组是可行的。

（4）美国AP-DRGs和澳大利亚AR-DRGs有着相同的病例组合理念和相似的分类组合框架，两套系统主要差别在于编码系统和管理制度的差异。编码转换的质量是影响DRGs分组质量的重要因素。

（5）从编码系统转换效率的角度来考虑，构建北京市DRGs时可以考虑以澳大利亚AR-DRGs为蓝本，吸取美国AP-DRGs以及其他国家DRGs系统的长处，结合中国国情进行取舍和修订。

（6）利用DRGs系统进行医疗服务绩效评价，较传统的评价指标更为全面而有效，也更为客观而便捷。

（7）为保证DRGs系统的良好运作，必须有专门机构和人力对现实使用的相关标准进行标准化统一，并能长期对其进行维护，以确保持续的标准化。

（8）要想在医疗保险付费中充分发挥DRGs-PPS的作用，就要充分体现政府的政策倾向，可以在给定的费用权重上进行调整，比如在可以替代的医疗技术之间，以费用权重差异来体现政府对某项（些）医疗服务（技术）的鼓励或抑制其发展的态度。

北京市DRGs课题组针对第一阶段工作中发现的问题，在第二阶段中重点着手开展了以下工作：

1.对目前采用的国际疾病分类（ICD-10）诊断编码及手术操作编码（ICD-9-CMVol3中国版）进行整理，编制北京市医疗机构统一使用的标准的编码体系，分别完善、出版了 《国际疾病分类第十版临床版》（ICD-10临床版V6.0）和基于原有手术操作编码（ICD-9-CMVol3中国版）整理补充的ICD-9-CMVol3临床版V6.0，为进一步适合DRGs方案，打下了可靠的基础。

2.在现有病案首页数据采集内容的基础上，在不破坏现有病案首页结构的前提下，增加附页记录，以采集更多原来没有、DRGs分组必须的相关信息，以完善病案首页记录资料内容，规范DRGs所要求病历首页信息/数据填写。

3.制订出院病历填写规则，对医生进行培训，指导其在实际临床工作中判别和填写主要诊断和其他诊断及手术操作，并对DRGs分组的重要信息补充填写到所加附页中。

4.进一步调整、完善DRGs分组程序，与北京市公共卫生信息中心合作，对预计在采用统一的相关标准后，报送到公共卫生信息中心的各医疗机构出院病例，进行DRGs分组的前瞻性研究，进一步探讨相关分组程序的可行性。在此基础上，提出北京市具体实施DRGs的方案。

经过以上工作，在对第二阶段结果进行分析后发现，不论用AP-DRGs程序，还是用AR-DRGs程序对北京市所有二级及二级以上医疗机构病案首页数据进行DRGs分组，其分组效率都在第一阶段分组结果基础上有明显提高，不能分入相应DRGs组，或因缺少信息而干脆无法进行DRGs分组的病例大大减少。同时组间差异更趋明显，组内变异明显缩小。

自2011年10月开始，北京市在全国率先实施按病种组合定额预付支付结算（DRGs-PPS）。研究采集了2008年至2012年北京市职工医保病人出院病历数据，以6家试点医院为研究组，选择了8家与试点医院规模相当的医院作为对照。从便利性、患者可负担性、供方可负担性、保方可负担性、医疗质量、服务能力和服务效率七个方面，对DRGs-PPS的效果进行了初步分析。分析结果显示，试点方案可行、流程运行平稳，取得了医院收入不减、患者负担减轻、基金增长可控的初步成效。试点说明在北京实施DRGs-PPS是可行的。

伴随着中国医改的进一步发展，医院为了提高自身的竞争力，不被改革的浪潮所淘汰，必然要实行医院全面质量管理，提高医疗服务的质量和效率，医院就需要寻找控制医疗质量的抓手；同时，医保部门为了减轻医疗费用过快上涨所带来的压力，也必然会寻找合适的医疗费用补偿方案。因DRGs本身所具有的控制费用及医疗服务质量的特性，也一定会被医院及医保部门所采用，这样必然会促使DRGs向更高层次发展。