第十二节 冈上、下肌损伤及肌腱炎
【概述】
冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌及其肌腱组成肩袖，又称肌腱袖，是维持盂肱关节稳定性的主要结构，其中冈上肌、冈下肌、小圆肌起自肩胛骨的后表面，终止于肱骨大结节。肩关节外展时，肩袖肌肉通过协同作用对肱骨头加压将其固定在关节窝内（凹面-压缩效应），冈上肌协助三角肌外展肩关节，冈下肌和小圆肌有助于肩关节外旋，肩胛下肌有利于肩关节内旋。肩袖损伤是引起慢性肩痛和冻结肩的主要原因，占肩关节疾患的17%～41%。肩袖撕裂主要涉及冈上肌和冈下肌，这两者的损伤常被称为后上方肩袖损伤。冈上肌最重要又最容易损伤，其远端肌腱靠前1/3部分、距冈上肌止点1cm处的“乏血管区”是冈上肌肌腱撕裂最好发的部位。钙化性冈上肌肌腱炎的发病率为 2.7%～20%，约占肩袖肌腱钙化的 90%，好发于中青年劳动者、家庭主妇及运动员，女性多于男性。随年龄增长导致的肩袖肌腱慢性退变会逐渐引起肩袖部分撕裂。冈下肌位于三角肌和斜方肌的深面，起于冈下窝，纤维向外集中，止于肱骨大结节，受肩胛上神经冈下支的支配，主要作用是使上臂内收、外旋。冈下肌是肩关节最有力的外旋肌之一，大多由于上肢突然过度外展、内旋而使其受到过度牵拉而损伤，以冈下窝起始部损伤多见。
【临床表现】
1.冈上肌损伤及肌腱炎表现：肩关节疼痛，活动后加重，且夜间痛明显，主要体征为肩峰下或肱骨大结节处压痛，肩关节外展力减弱。
2.冈下肌损伤及肌腱炎表现：有频繁的过头投掷和击打等运动史，肩背痛为其主诉，冈下窝疼痛，肩部疼痛，其疼痛界限不清。疼痛严重时可沿臂外侧放射至上臂和手指，多为酸胀痛，有时为麻痛与酸痛，当肩关节外展上举或前屈位内收时疼痛加剧，大部分患者在寒冷、劳累、气候变化时加重。
【体格检查】
1.冈上肌损伤时肩峰下或肱骨大结节处压痛。冈下肌损伤时冈下窝可触及块状或条索状结节，压痛明显；肩关节中立位外旋抗阻试验阳性。
2.诊断冈上肌断裂或损伤除了考虑夜间痛和肩峰压痛，还可参考以下特殊试验：
（1）冈上肌试验：患者站立位，上肢外展90°，上肢处于内旋位或中立位，检查者对抗患肢外展，疼痛或力弱为阳性；特异度和阳性似然比最高；可用于排除假阳性，提高诊断效益。
（2）疼痛弧检查：撞击诱发试验，患者肩外展60°～120°时，出现疼痛为阳性；灵敏度最高，可用于筛查，以便早诊断早治疗。
（3）Neer征：检查者用手向下压迫患者患侧肩胛骨并使患臂上举，如因肱骨大结节与肩峰撞击而出现疼痛即为Neer征试验阳性。
（4）Hawkins征：检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈 90°，肘关节屈曲90°，前臂保持水平，检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性；特异度和阳性似然比最低。
（5）坠臂试验：检查者将患者肩关节外展至90°以上，嘱患者自行保持肩外90～100°的位置，患肩无力坠落者为阳性；灵敏度最低。
【辅助检查】
1.X线
肩关节结构正常，冈上肌肌腱内有类似椭圆形或长条形的高密度钙化影，若钙化灶位于肌腱-骨止点连接处，考虑营养不良性钙化。
2.CT、MRI
可判断钙化灶大小、形态、部位、浸润范围及肩峰形态。MRI检查诊断冈上肌断裂的灵敏度和特异度分别为 87.5%和90.9%，其假阳性率及阴性率分别为9.1%和 6.3%，约登指数为0.784。
3.B超
可帮助阻滞定位。
【诊断与鉴别诊断】
1.冈上肌损伤和肌腱炎的诊断标准：
肩关节疼痛，活动后加重，夜间痛为主；肩峰下或肱骨大结节处压痛，肩关节外展力减弱；特殊试验如冈上肌试验和疼痛弧检查阳性。
2.冈下肌损伤和肌腱炎的诊断标准：
①有急性或慢性外伤史；②冈下窝，特别是肩胛冈中点下3～4cm处压痛，大多有与肩胛冈平行的痛性条索状反应物或肱骨大结节处压痛，但该处病变少见；③冈下窝区酸、麻、胀痛，严重时向颈或上臂放射；④患者后伸摸背困难，疼痛。
【治疗原则】
治疗首要目标是减轻炎症反应、缓解疼痛、恢复患者肩关节活动度、提高肌力。
肩袖撕裂小于正常肌腱厚度50%时可采用保守治疗，如休息、推拿、改变活动方式、药物治疗等。保守治疗无效者或肩袖撕裂大于正常肌腱厚度50%者可采用手术治疗，主要包括切开修复、小切口修复及肩关节镜下治疗。
1.药物治疗
非甾体抗炎药，肌松药，改善微循环药物等。
2.疼痛科专科治疗
肩胛上神经阻滞、冈上肌和冈下肌阻滞或射频治疗等。
3.物理治疗
放散式体外冲击波治疗，以病灶及其周围组织对冲击波效应性疼痛反应为指引，对冲击波探头采取直击、旋转、摇摆和侧击等不同手法交替实施。
4.手术治疗
关节镜下治疗肩袖撕裂主要适用于肩袖部分撕裂和小到中等大小的肩袖全层撕裂，优点是可直接探查盂肱关节并处理关节内损伤、不需要分离三角肌，可靠评估肩袖撕裂的大小、肌腱质地及活动度，软组织切除较少，切口小，术后恢复快等。
【康复和预后】
肩袖撕裂的治疗术后并发症主要包括肩关节粘连（发生率4.9%～32.7%）、肩袖再撕裂等，早诊断和早治疗可以获得更好的预后。对于钙化性肌腱炎，大多数患者经保守治疗效果明显，病程呈自限性，钙化灶吸收较好。
（何睿林）