第五节　腰痛的诊断思路

腰痛疾病种类繁多，诊断的难度较大。但实际上，只要能全面地掌握局部的生理解剖特点，在全面收集病史、症状和体征所见的前提下，加以综合分析判断，对绝大多数病不难做出正确诊断。在此基础上，治疗问题也易于解决。对某些临床诊断有困难者，可借助于其他检查手段，其中以MRI为佳，诊断符合率高，对腰痛疾病尤为适用，可优先选择。对MRI使用有禁忌证的患者，可考虑CT、脊髓造影等。常规X线正侧位片无论是阳性或阴性，对诊断、鉴别诊断及伤病分型都是十分必要的，必要时可酌情增加腰椎动力性拍片。

对每例腰痛疾病患者，均应按常规详细了解其病史，并予以仔细的体格检查。病史包括现病史、外伤史、既往史、家族史及其他相关的病史等；体格检查除一般的常规检查外，尚应包括与脊髓、脊神经根等有关的神经系统检查及各种特殊实验等。

一、病史

（一）一般病史

一般病史指患者的年龄、性别、职业及籍贯等一般概况，其与各种伤病的诊断具有一定的关系。

1.年龄　不同年龄组，其相似的症状，病因常完全不同。小儿或青少年如主诉胸背部疼痛及活动受限，则应首先考虑到腰椎结核。青壮年伴有下肢放射痛及抬腿困难，多系腰椎间盘突出症，而伴有间歇性跛行及腰部后伸障碍者，则多因发育性腰椎管狭窄所致。中年患者如主诉晨起腰痛、活动后减轻，则多系腰肌劳损所致。

2.性别　对各种疾患的诊断亦有重要关系，尤其是女性患者与某些疾病关系密切。例如中青年妇女胸背部疼痛者，多系胸背深筋膜炎所致。产后的女性主诉腰骶部酸痛时，多因分娩所致的骶髂关节致密性骨炎。老年及更年期的女性则易因骨质疏松而引起。

3.职业　亦与许多疾病关系密切，例如低头及伏案工作者易患颈椎病，举重物者易引起腰椎椎弓根崩裂及腰椎滑脱，体育工作者的腰椎间盘突出症及腰肌扭伤患病率很高。

（二）现病史

不同的现病史意味着不同的病理特点，其与诊断直接相关。例如，以疼痛为主者除外伤者外，多系占位病变对邻近神经的刺激与压迫所致，且多呈持续性，可有发作性加剧。以腰椎畸形为主者除椎管内致压物波及脊神经根者所引起的姿势不正外，腰椎持续性畸形大部分因先天性发育性椎节变异、特发性腰椎侧弯及强直性脊柱炎所致。以高热伴腰椎节段性疼痛为主者一般多系急性化脓性腰椎间感染所致，尤以儿童病例在急性扁桃体炎以后出现者。低热伴腰椎节段性疼痛为主者多为腰椎结核及其他慢性化脓性感染性疾病所引起。同时或先后出现四肢神经症状者多系颈椎病及椎管狭窄症所致，前者以运动障碍为主，后者大多感觉障碍较重。

另外，疼痛是腰椎疾病最多的临床表现，且不同的病种亦表现出不同的疼痛特点。疼痛明显，尤以夜间更剧、非用止痛药无法缓解，此系肿瘤，尤其是恶性肿瘤的特点。下腰部或腰骶部疼痛，轻叩后有舒适感，多见于肥大性腰椎炎及女性盆腔慢性疾病所引起。胸腰部疼痛、伴拾物实验阳性应考虑是否腰椎结核所致，需作进一步检查。腰痛卧床后缓解或消失多因腰椎不稳及椎间盘突出早期所致。腰腿痛、咳嗽时加剧表明病变位于椎管内，以腰椎间盘突出症为多见。腰腿痛腰椎过伸时加重，以腰椎管狭窄为多见，其中尤多发于黄韧带肥厚及小关节畸形者。腰腿痛腰椎过屈时加重，则以腰椎间盘突出最为多见。

（三）外伤史

对因外伤后出现腰椎症状及体征者，尤应注意外伤时的详细情况，包括在多年前发生的急性及慢性外伤，并注意以下情况。

1.外伤机制包括外伤发生的场所，机体的状态和姿势，外力的方向、速度和作用点，外力作用于机体后的演变过程及机体的位置改变等均应详细了解。

2.外伤后的早期改变指伤后即出现的症状，其不仅对诊断，而且对治疗方法的选择及预后判定亦有密切关系。

3.伤后的处理包括现场急救、输送途中的医疗监护和腰椎的体位，运送过程中有无不符合要求的搬动及其他不当的措施等。

4.伤后的治疗及症状改变，应详细了解所采用的各种治疗措施及其疗效和并发症等。

（四）病程的演变

外伤及急性病例易了解，对病程长亦应全面加以询问、了解该患者伤病的全貌，以便于做出正确的诊断及选择合理的治疗措施。

二、常规体格检查

因腰椎伤患与脊髓及脊神经根关系密切，易同时受累，因此在体检时应将其包括在内。由于本书篇幅所限，对一般性检查略之，主要阐述与腰椎伤患直接相关的内容。

（一）视诊

1.站姿　此与各种腰痛疾患的诊断具有一定关系，例如腰椎结核者，腰椎始终保持微曲伸直状态；腰骶部根性受累或坐骨神经受刺激者亦有特有的体位。

2.步态　是判断神经系统及肌肉功能的重要方法之一，有助于对腰椎疾病的诊断与鉴别诊断。临床上有鉴别意义的步态主要有：

（1）痉挛步态　主要是因痉挛性瘫痪所致。单侧轻瘫者，患肢可因挛缩而显得较长，且伴屈曲困难，故步行时需要将骨盆提起，下肢向外做半圆形旋转动作。双下肢痉挛者，除上述情况外，尚有股内收肌收缩而呈交叉样，形成剪刀步态。此主要见于脊髓受压之早期病例。

（2）共济失调步态　患者步行时两腿呈分开状，严重者似醉汉，易于判定。主要见于小脑病变者。

（3）肌营养不良步态　除行走时有明显之腰椎前凸外，因臀中肌、臀小肌软弱致使骨盆过度摇摆，俗称摇摆步态。

（4）保护性跛行　患侧足刚一点地则健侧足就赶快起步前移，健足触地时间长，患足点地时间短；患腿迈步小，健腿跨步大；患腿负重小，健腿负重大。这种保护性患足点地跛行，多见下肢受伤者。

（5）拖腿性跛行　走路时，健腿在前面患腿拖后，患肢前足着地，足跟提起表现为拖腿蹭地跛行。可见于儿童急性髋关节扭伤、早期髋关节结核或髋关节滑膜炎等。

（6）间歇性跛行　开始走路时步态正常，但走不了多远（严重者不到百米）患者就因小腿后外侧及足底胀麻疼痛而被迫停步，需蹲下休息片刻，待症状缓解后再重新起步。走走歇歇，因此称为间歇性跛行。常见于腰椎管狭窄症、坐骨神经受累以及血栓闭塞性脉管炎局部供血不足患者。

（7）摇摆步态　走路时，患者靠躯干两侧摇摆，使对侧骨盆抬高，来带动下肢提足前进。所以每前走一步，躯干要向对侧摆动一下，看上去好像鸭子行走，所以又称“鸭行步”。常见于小儿先天性髋关节双侧脱位、进行性肌营养不良、严重的“O”型腿，以及臀上神经损害患者。

（8）高抬腿步态　走路时，患腿高抬，而患足下垂，小跨步跛行，如跨越门槛之状，所以又称“跨越步态”。主要是由于小腿伸肌瘫痪，足不能背伸而呈下垂状态，为避免走路时足尖蹭地而有意识将腿抬高。常见于坐骨神经、腓总神经麻痹或外伤等。

（9）划圈步态　走路时表现为患腿膝僵直，足轻度内旋及下垂，足趾下勾。起步时，先向健侧转身，将患侧骨盆抬高以提起患肢，再以患侧髋关节为轴心，直腿蹭地并向外侧划一半圆前走一步。由于多见于下肢痉挛性偏瘫患者，所以又称“仿瘫步态”。

此外，还有慌乱步态，多见于脑动脉硬化、脑肿瘤、头部陈旧性外伤等；醉汉步态，主要见于小脑或前庭疾患；踏地步态，常见于多发性神经炎、髓型颈椎病，以及脊髓痨等；交叉步态，多见于大脑瘫、截瘫等。

3.腰椎与腰部姿势　应脱衣检查。让患者处立正位，自头颈至骶尾部及双下肢全面进行检查，以便发现异常情况。

（1）圆背畸形　多系强直性脊柱炎或老年性驼背等。

（2）短腰畸形　以腰椎椎弓根崩裂合并椎体滑脱及腰椎胸椎化畸形者多见。

（3）板状腰　多见于急性颈腰部扭伤或椎管内根性刺激者。

（4）侧弯畸形　除多见于特发性脊柱侧弯者外，尚可见于先天性半椎体畸形者。

4.局部状态　除一般观察外，尚应注意以下情况：

（1）有无割痕　即于腰部皮肤上有多条纵向条状瘢痕，长3～5cm。此系传统医学割治疗法，多在无麻下进行，所以此表现表明患者局部疼痛多较剧，以至于愿意忍受此种疗法。

（2）有无其他瘢痕　包括手术切口、针灸遗迹等。

（3）腰椎走行处有无隆起　多见于各型腰椎裂、畸胎瘤及脊索瘤者。

（4）有无丛毛或色素沉着　腰骶部有此征者，多见于隐性腰椎裂者。

（5）有无窦道及隆起　主因各种炎症所致，尤以腰椎结核及腹膜后脓肿者多见。

5.卧姿与坐姿　对疼痛剧烈或病情严重无法站立者，应注意观察其卧姿与坐姿，某些患者有其特有之卧、坐姿。例如腰椎损伤者多呈保护性体位，喜平卧于硬板床上；而骶尾部损伤者，则一侧臀部依椅而坐；腰椎有急性炎症者，亦采用与前者相似的保护性体位，不敢翻身活动；强直性脊柱炎者，一般取侧卧，以避开难以仰卧的弓状畸形；坐骨神经出口狭窄症者，喜侧卧位，以降低出口局部的压力。

（二）触诊

1.确定棘突连线及定位　触诊的第一步，检查者应立于患者后方正中，用右手拇指自上而下触及棘突以判断其有无偏移、后突，同时确定其顺序数，一般是可根据双侧肩胛骨下角连线及髂后上棘连线等判定。

2.触摸双侧骶棘肌状态　注意有无痉挛、触痛及敏感区，从而有助于对伤患的性质、程度及位置进行推断。

3.寻找压痛点　对腰痛患者诊断与鉴别诊断具有重要意义。临床上常见的压痛点如下：

（1）棘间隙压痛点　即在上下棘突之间凹陷处有压痛，主要见于椎间盘突出及棘间韧带损伤等。

（2）棘突压痛点　即在棘突处压痛，在扭伤情况下，多系棘上韧带损伤。跌伤或撞击伤时，尚可见于棘突骨折。

（3）棘突旁压痛点　即在棘突两侧旁开1～1.5cm处压痛，此系脊神经根背侧支受累之故，主要见于椎管内疾病，如椎间盘突出、肿瘤等。

（4）背部压痛点　胸背部纤维织炎时，压痛点多位于胸第7～9棘突处，胸椎结核时一般在病节棘突处。

（5）腰肌压痛点　以下方髂嵴之腰肌附着点处为多见，或见于棘突两侧，并伴有侧向肌张力试验阳性（即向肌张力增加的一侧活动时疼痛加剧，而放松时减轻）。

（6）第三腰椎横突压痛　主因腰椎第三横突肥大以至于侧方绕行之神经根（或后支）受压所致。

（7）坐骨神经出口压痛点　位于髂后上棘和坐骨结节连线的中点外侧2～3cm处，如坐骨神经盆腔出口处有粘连、狭窄等病变时，此处可出现明显压痛及沿坐骨神经放射痛。

（8）骶髂关节压痛点　可双侧或单侧表现压痛，前者多见于产后致密性骶髂关节炎，后者以骶髂关节结核及外伤者多见。

（9）臀上神经出口压痛点　位于髂后上棘外侧6～7cm处，或髂嵴中点下3～4cm处，按压此点有向臀部和大转子部放射痛，多见于局部纤维织炎者。

（10）梨状肌压痛点　介于坐骨神经出口及臀上神经之间的横条状压痛点，主因梨状肌纤维组织炎或外伤所致，并伴有坐骨神经放射痛。

（三）叩诊

1.直接叩诊　先沿棘突、再对棘突旁及双侧骶髂关节处依次进行叩击，以判定较为深部的伤病。此主要用于对胸腰椎伤病的检查。

2.间接叩诊　检查者将左手掌置于患者头顶，右手握掌叩击手背而产生向下传导的疼痛。其意义同前，多用于对腰椎骨折、结核及肿瘤患者的检查，对伴有脊髓损伤者禁用。

3.骶髂关节叩诊　用于对骶髂关节损伤、结核及肿瘤的诊断。

三、功能活动及测量

腰椎活动范围检查主要包括以下4个方向：

1.前屈　患者取直立位，自然向前弯腰，双手自然下垂，指尖朝向足面方向，正常情况下，腰椎呈弧线，一般为90°。

2.仰伸　让患者向后自然后仰，正常范围为30°。

3.侧屈　让患者自然弯向侧方，左右分别测量记录，正常范围为左右各30°。

4.旋转　检查者将患者骨盆两侧固定，之后嘱患者分别向左、右旋转，并测量双肩连线与骨盆横径所呈的角度，一般为30°。

四、特殊检查

用于与腰椎伤病有关的特殊检查较多，这里主要介绍与腰椎疾病有关的检查。

1.屈颈试验　仰卧位，双膝伸直，检查者用手托于患者后枕部使其逐渐抬起，颈椎前屈，如患者主诉腰骶部疼痛即为阳性。多见于腰椎管内有致压物使脊神经根或马尾神经受压。当屈颈时通过牵拉硬膜囊而加剧症状，以腰椎间盘突出症及椎管内肿瘤为多见。有严重颈椎病者不宜做此检查。

2.儿童腰部伸展试验　让患儿俯卧，检查者将患儿双小腿提起，正常儿童腰部较柔软，且活动自如；如患腰椎结核等病时，则腰部呈僵硬状，并随臀部抬离床面，并伴有疼痛。

3.腰部伸展加压试验　取俯卧位，双膝呈伸直状，检查者用一侧前臂将患者双下肢抬离床面。另一手对腰骶部向下加压，有疼痛者为阳性。见于下腰部椎弓根崩裂，尤其以外伤性及劳损性者多见。

4.拾物试验　患者拾取地上物件时，仅屈膝屈髋，而腰部无法弯曲者，即为阳性，多见于腰椎结核。主要由于椎旁肌防卫性紧张、制动所致，但应注意除外腰椎运动障碍者。

5.床边试验　患者仰卧靠床边，一侧髋与膝完全屈曲，另一侧下肢悬于床边外，当该侧髋关节过伸时，引起同侧骶髂关节部疼痛为阳性，主要用于检查骶髂关节疾患。

6.“4”字试验　仰卧位，检查侧髋膝关节呈屈曲位，并使髋关节外展外旋，小腿内收内旋状，将足外踝置于对侧膝上部，使双下肢呈“4”字或反“4”字状。此时检查者一手固定骨盆，另一手在屈曲之膝关节内侧向下加压，使其放平，如诱发骶髂关节疼痛，则为阳性。操作过程中，如膝部不可放平，则表示髋关节有疾患。

7.骨盆挤压分离试验　患者仰卧，检查时将两手按压患者骨盆髂前上棘处，向内挤压或向外分离。如引起骨盆部或骶髂关节部疼痛者，为阳性，主要用于检查骨盆骨折与骶髂关节疾患。

8.直腿抬高试验　患者仰卧，双下肢呈伸直状，检查者一手扶压膝上以保持膝关节伸直，另一手握住踝部将患肢逐渐抬高，在未达到70°以前引起腰部及坐骨神经径路疼痛者为阳性，记录引起疼痛的角度。此检查依据椎管内神经根及坐骨神经所受刺激及压迫的程度与具体情况可将其分为单纯直腿抬高试验、直腿抬高伴有踝关节的背屈试验（加强试验）、对侧直腿抬高试验，在临床上酌情选用。

9.髋关节过伸试验　患者仰卧，检查者一手压住患侧之骶髂关节，另一手握住患肢踝部，使膝关节屈曲90°状向上提起，如诱发骶髂关节疼痛，则为阳性。

10.下肢内旋试验　患者站立位，双足分开40cm，令患者将双足及下肢向内旋转。阳性者，则坐骨神经盆腔出口处有疼痛及放射痛，见于坐骨神经盆腔出口狭窄症者。

11.下肢外旋试验　与前者相似，嘱患者双足及下肢向外旋转，见于因梨状肌痉挛等病变所致的坐骨神经受压者。

12.Thomas征　患者仰卧，先让患侧下肢放平，则其腰部前凸增加；再将健侧髋膝关节尽力屈曲，以致腰部平贴于检查台上。此时患侧肢体则不能伸直平放于床面上即为阳性，用于检查髂腰肌病变等因素所致的髋关节屈曲畸形。

五、神经系统检查

（一）感觉障碍

应自上而下地按顺序进行，包括头颈、上肢、躯干和双下肢，根据病变的部位不同，在检查中应有所侧重。

1.准确定位　是区分根性受损、干性受损、丛性受损的主要依据。

2.准确判断　检查者可用针尖在正常与异常感觉交界处反复划动，以使患者分辨出正常、感觉迟钝、过敏与消失等。

3.左右对比　对躯干及上下肢的感觉障碍除应准确判断其性质与分界线外，还应左右加以对比，以判断脊髓受累两侧平面是否一致及程度有无差异。

其他感觉除痛觉外，尚应酌情检查其温觉、触觉及深感觉等。

（二）运动障碍

酌情对全身或部分肌肉的肌张力、肌力、步态、姿势、肢体运动及有无肌萎缩等有步骤地进行检查。

1.肌张力　即当肌肉松弛时在被动运动中所遇到的阻力。一般应在温暖的房间中进行，并嘱患者切勿紧张，肌肉尽量放松。

2.肌力　即患者在主动动作时所表现的肌肉收缩力，临床上常用的是0～5级的6级肌力分级法。其判断标准如下：0级，肌肉无收缩；1级，仅可触及肌肉轻微收缩，但不能带动关节活动；2级，肌肉有收缩，可带动关节活动，但不能对抗肢体重力；3级，能在与地引力相反方向动作，但不能对抗阻力；4级，能对抗部分阻力，但力量较弱；5级，肌力正常。

（三）反射检查

反射是神经系统活动的基本形式。外界刺激感受器后传入中枢神经，再由中枢神经外传至运动器官，产生动作，这个过程称为反射。根据感受器的深浅不同，临床上将其分为深反射和浅反射。感受器在人体皮肤、黏膜、角膜等表浅组织的称浅反射。感受器在比较深部的肌腱和骨膜等组织的称深反射。浅、深反射在正常人体均可引出，疾病可使之亢进、减弱或消失。还有一些反射不出现于正常人体，仅在某些疾病的患者身上出现，称为病理反射。检查神经反射时，应使被检查者体位适当，肌肉放松，避免精神紧张。检查者叩击位置要准确，用力均匀，并注意两侧对比。

1.生理反射

（1）浅反射　是刺激体表感受器所引起的反射，临床上常用的浅反射及其相应的神经节段为：

①腹壁反射：患者仰卧、双下肢屈曲、放松腹部肌肉，医生用棉签由外向内轻划腹壁两侧上（肋下缘）、中（与脐平行）、下（腹股沟上方）部，两侧对比，正常时可引出该部肌肉收缩。引起上腹壁收缩的是腹横肌，由肋间神经支配，脊髓节段定位为T7～9；引起中腹壁收缩的是腹内、外斜肌，由肋间神经支配，脊髓节段定位为T9～10；引起下腹壁收缩的是腹直肌，由肋间神经支配，脊髓节段定位T11～12。一侧腹壁反射消失见于椎体束损害，某一节段腹壁反射消失见于相应的周围神经损害或脊髓损害。应注意的是老年人、肥胖者，以及腹壁松弛的经产妇会出现腹壁反射减弱或消失，这需要与病理性的变化相鉴别。

②提睾反射：用棉棒轻划男性患者大腿内侧皮肤，由下向上，正常时可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提，然后再检查另一侧，两侧对比。提睾肌由生殖股神经支配，脊髓节段定位为L1～2。提睾反射消失见于椎体束损害，或相应的周围神经或脊髓损害。在老年人及有阴囊水肿、睾丸炎、斜疝或精索静脉曲张的患者，也可影响该侧反射的出现。正常人的提睾反射，两侧可不对称。女性与提睾肌相似的肌肉残迹仍在腹股沟，故刺激女性股内侧皮肤，腹股沟处可有收缩运动。

③肛门反射：用钝器轻划肛门旁的皮肤，正常时可引起肛门收缩，肛门括约肌由肛门神经支配，脊髓节段定位为S4～5。

④跖反射：患者仰卧位，髋及膝关节伸直，医生以手持患者踝部，用钝尖物由后向前划足底外侧至小趾跖趾关节处再转向拇趾侧，正常时引起屈趾肌等收缩、足趾及足向腹侧屈曲。屈趾肌等由坐骨神经支配，脊髓节段定位为S1～2。

当反射弧中断或受抑制，或上运动神经元损害时，均可引起浅反射减弱或消失。

（2）深反射　是刺激肌肉、肌腱、关节内的本体感受器所产生的反射。临床上常用的深反射及其相应的神经节段为：

①膝腱反射：检查时患者处于床沿，下肢自然下垂，或仰卧位，双膝半屈曲，医师以手托住腘窝，放松股四头肌，用叩诊锤轻叩髌骨下缘与胫骨粗隆之间的髌韧带，正常时可引起股四头肌的收缩，伸膝关节。股四头肌由股神经支配，脊髓节段定位为L2～4。

②跟腱反射：检查时患者仰卧，髋膝关节半屈曲状，小腿外旋位，医生握住其前半足，使踝关节轻度背伸，用叩诊锤轻叩跟腱，正常时可引起腓肠肌收缩，踝关节屈曲。腓肠肌由胫神经支配，脊髓节段定位为S1～2。

当反射弧中断或受抑制时，可见深反射减弱或消失。在上运动神经损伤时，脊髓反射弧的抑制释放，使深反射亢进。但也可由于超限抑制使深反射消失。当深反射高度亢进时，由于腱反射亢进与对抗肌的不平衡，即可出现阵挛，意义与深反射亢进相同。临床以膝、踝阵挛最常见。

2.病理反射　正常人引不出病理反射，仅在中枢神经损害时才出现，其主要原因是椎体束病变时失去对脑干及脊髓的抑制作用。

（1）巴宾斯基（Babinski）征　即划跖试验，检查时患者仰卧，双下肢伸直，医生用钝尖物由后向前划足掌外缘，到小趾侧跖趾关节处，再转向拇趾侧，正常出现足趾向跖面屈曲，称巴宾斯基征阴性。如出现拇趾背伸，其他四趾呈扇形散开，即为阳性，可见于椎体束损害。

有椎体束损害时，可用不同方法引出与巴宾斯基征相同的病理反射，如以钝尖物沿足背外缘划过引出者，称夏道克（Chaddock）征；以拇、示指沿胫骨前缘向下推出而引起者，称欧本汉姆（Oppen-heim）征；用力挤压腓肠肌引出者，称戈登（Gordon）征；将手置于足外侧两趾背面，然后向跖面挤压数秒后突然松开而引出者，称贡达（Goda）征。

以上几种测试，方法显然不同，但阳性结果都表现一致，临床意义相同。一般情况下，在椎体束疾病时较易引起巴宾斯基征，但在表现可疑时，应测试其余几种，以协助诊断。

（2）踝阵挛　检查时患者仰卧，医师一手托住腘窝，稍屈膝关节，一手握足，用力使踝关节突然背屈，然后放松，并保持一定推力，若出现踝关节连续的伸屈运动为阳性。

（3）髌阵挛　检查时患者仰卧位，伸直下肢，股四头肌放松，医师以一手的拇、示指抵住髌骨上缘，用力向下快速推动数次，然后放松，并保持一定推力，若出现髌骨连续交替的上下移动为阳性。

踝阵挛与髌阵挛的临床意义与深反射相同，但短暂的阵挛，且为两侧性时可能属于正常。癔病患者偶尔亦出现踝阵挛，但为两侧性且不持久。

病理反射见于椎体束病变，但在2岁以下的小儿由于椎体发育不完善，也可引起上述反射，属正常现象，不能作为病态。

六、腰痛相关病史与诊断思路

（一）疼痛特点

1.夜间疼痛更剧、非用强力止痛药无法入眠者多提示腰椎肿瘤，主要由于白天注意力分散而痛轻，而晚上夜深人静注意力集中到局部，以至于疼痛增加之故。

2.休息后疼痛减轻者，多表明属于与外伤及劳损有关的疾患，腰椎间盘突出症由于平卧后椎间隙内压力降低而使症状缓解。

3.黎明前腰痛复现或加重者多系增生性腰椎炎，其原因尚待明确。

4.无任何原因突然腰痛应注意除外转移性肿瘤的可能，尤其是老年及疼痛剧烈者。

（二）工种、工作环境

1.在空调环境下长期工作者，多由于通风不良及湿度过大而易出现风寒性腰背筋膜炎。

2.长期重体力劳动者，除易引起腰肌扭伤、腰椎增生、肥大及劳损外，亦易引起腰椎椎弓崩裂。

3.长期坐位工作者，易出现腰肌劳损，尤其是频繁变动体位或长期被迫体位者（如汽车司机、售票员等）。

4.在潮湿、寒冷地区工作者易患风寒性腰背肌纤维炎。

（三）行走步态异常病史

难以步行者多属于病情较重，更应注意查体。有间歇性跛行者以腰椎管狭窄多见，但应除外下肢闭塞性脉管炎。步态不稳及蹒跚者应除外颅内及脊髓病变。

（四）全身发热病史

高热后腰痛明显者，应考虑到化脓性感染；咽喉部炎症后伴有腰痛者，多系因溶血性链球菌感染后变态反应所致的风湿性疾病；长期低热伴腰痛及活动障碍者，应注意除外腰椎结核，尤以青少年为多见；某些转移性肿瘤者亦可先从全身发热开始发病。

（五）受寒湿影响病史

风湿性腰痛多在气温较低、湿度增加的情况下发病。增生性腰椎炎与潮湿关系密切，而秋高气爽的天气常使一般性腰痛患者症状减轻。

（六）其他病史

因盆腔内疾患（以女性附件炎为多见）所致的腰部（酸）痛多与月经周期有关，产后性腰痛以致密性骶髂关节炎为多见，更年期女性慢性腰痛与全身骨质疏松性改变有密切关系。

除现病史外，酌情了解既往其他病史，包括家族史、婚姻史、月经史、分娩史等，以便于发现与现病史有关的其他情况。

（七）受伤机制

除严重的外伤引起明显的骨折、脱位或软组织撕裂伤而易于早期诊断外，平日里常可遇到某些强度较轻的外伤。例如急刹车时由于惯性作用致使腰部突然前屈、后伸或扭转，高处跳下时对腰部的震动与扭转等，在受伤当时易被忽视。此外，在各种体育训练及练功活动中的轻微外伤易于被遗忘。因此，在询问时应注意，并促使患者更多地回忆，对反复损伤者更应该详细了解，这与伤患的诊断与治疗有密切关系。

七、腰椎疾病疼痛解析

腰椎系统疾病的常见临床表现为疼痛（包括压痛点和传导痛）、腰椎的活动功能障碍和一些相关征象（即腰椎相关疾病的病症）。

（一）疼痛

疼痛是大多数疾病共有的症状，是人类共有而个体差异很大的一种不愉快感觉。它提供躯体受到威胁的报警信号，是不可缺少的一种生命保护功能。腰椎疾患的最常见临床症状也是疼痛。痛觉的变异性很大，不同的人在不同时候、不同的地点，对疼痛的感受都不一样，因此很难给痛觉下一个令人满意的定义。2020年7月16日，国际疼痛学会（The International Association for the Study of Pain，IASP）在线发布了IASP特别专家组对“疼痛”定义的修改。新版疼痛定义为Pain，An unpleasant sensory and emotional experience associated with，or resembling that associated with，actual or potential tissue damage。中文定义译为“疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历”。

新定义同时给出了六条附加说明：①疼痛始终是一种主观体验，同时又不同程度地受到生物学、心理学及社会环境等多方面因素的影响；②疼痛与伤害性感受不同，纯粹生物学意义上的感觉神经元和神经通路的活动并不代表疼痛；③人们可以通过生活经验和体验学习、感知疼痛并认识疼痛的实际意义；④个体对自身疼痛的主诉应该予以接受并尊重；⑤疼痛通常是一种适应性和保护性感受，但疼痛同时也可对身体功能、心理健康和社会功能产生不利影响；⑥语言描述仅仅是表达疼痛的方式之一，语言交流障碍并不代表一个人或动物不存在疼痛感受。

所以说痛觉是一种令人讨厌的包含性质和程度各不相同的复合感觉，并往往与自主神经活动、运动反射、心理和情绪反应交织在一起。它不是简单地与躯体的某一部分的变化有关，也不是由神经系统某个单一的传导束、神经核团和神经递质进行传递。与其他躯体感觉最大的不同是，痛觉不能或很难产生适应，而且痛觉包含感觉和情感两个成分。“感觉成分”具有共性特点：有特殊的感受器、感受器的激活需适宜的刺激、感受器能（或大致）定位病灶和对刺激强度进行鉴别等。痛觉的“情感成分”与逃避的驱动密切相关，其变异性极大，很容易受过去经验的影响，是临床的难题。

1.疼痛的分类　按疼痛的部位、性质、起因和时间，可将其分为两大类：生理性痛和病理性痛，也可称为“急性痛”和“慢性痛”。

（1）生理性痛　浅表痛定位明确，由强刺激皮肤引起；深部痛定位模糊，源于肌肉、肌腱、骨膜和关节，内脏痛具有深部痛的特征。浅表痛又分为由外周神经细胞有髓鞘纤维介导的刺痛和外周神经无髓鞘纤维介导的灼痛。“刺痛”，又称“锐痛”“快痛”或“第一痛”，定位明确，只在刺激时存在，刺激停止后疼痛消失。“灼痛”也称“钝痛”“慢痛”或“第二痛”，是定位模糊的持续性疼痛，具有烧灼和跳动感，刺激停止后疼痛依然存在。

（2）病理性痛　按其起因可分为炎性痛和神经病理性痛，它们在躯体和内脏组织均可产生。①由创伤、细菌或病毒感染，以及外科手术等引起的外周组织损伤导致的炎症，表现为局部红肿、灼热感和功能障碍。由此产生对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低的“痛觉过敏”和非痛刺激引起的“触诱发痛”。此外，在损伤区域有“自发痛”，这种类型的痛觉过敏可谓之“炎症性痛觉过敏”，包括损伤区的原发痛和损伤区周围的继发痛。②另一类痛觉过敏谓之“神经病理性痛觉过敏”，由创伤、感染或代谢疾病损伤神经引起，也伴有自发痛。实验性神经损伤，如慢性压迫坐骨神经或神经根所产生的自发痛、灼热痛觉过敏和触诱发痛，这些与临床的某些神经病理痛相似。炎症性痛和神经损伤性痛的临床表现颇为相似，但它们的产生机制有本质的区别。

2.压痛点与激痛点

（1）压痛点　是原发病灶在接受物理或化学因素刺激后产生的疼痛信号，即当病灶受到外力压迫时，使原来的刺激量增加而产生更为显著的定位疼痛感知。它常与较表浅的筋膜炎或深部的损伤部位相符合，压痛较集中、固定和明显。在椎周软组织受损害时的特定部位，不论头颈背肩部还是腰骶臀髋部，必有高度敏感的压痛点的存在。在其上滑动按压时会立即引出局限性剧烈的压痛，与局部的主诉痛相符合。目前已经知晓，特定部位的压痛点在人体某个疼痛部位的出现，常不是孤立的一个压痛点，而是由具有规律的一群压痛点。它们由点成“线”、由线成“面”、由面成“体”，在人体某个疼痛部位构成一个立体致痛区域，即所谓软组织损害性病变区（简称软组织病变区域或疼痛病变区）。例如，腰骶部软组织损害时，其中的骶棘肌、多裂肌等骨骼附着处的压痛点群构成一腰骶部软组织病变区。这些压痛点的解剖特点是在软组织（特别是骨骼肌、筋腱）骨骼附着处；病理特点是存在无菌性炎症病变。这些压痛点有别于中医学的“穴位”，也有别于西医学的“激痛点”或“激痛区”，主要是后两者的病变部位在神经肌肉的运动点上，而不是肌肉筋膜等起点或止点的骨骼附着处。

临床实践表明，人体疼痛部位出现的压痛点应有原发与继发之区分。由软组织病变区的原发性痛点散发出来的疼痛会波及病变区周围的正常软组织，形成一疼痛反应区，出现与主诉痛不相上下的早期反应痛。例如，腰骶部软组织损害时，其中的腰3～骶4部位的骶棘肌、多裂肌和旋椎肌在棘突、椎板、背面、后关节、横突尖，以及髂后上棘内上缘等附处的原发性疼痛，会波及软组织病变区周围的正常软组织，形成一包括上腰部、肛门会阴区和臀部的疼痛反应区。上述两个疼痛反应区中的反应痛虽明显，但其下受累的软组织尚未继发无菌性炎症病变，则局部只会出现反应性压痛点；晚期上述软组织继发了无菌性炎症病变，则局部就形成继发性压痛点。两者的治疗原理均应该在这两个不同部位的软组织病变区中正确选择特定的原发性压痛点进行治疗。早期治疗，不但可使疼痛病变区的原发性疼痛完全解除，而且还可使疼痛反应区的反应痛和反应性压痛点不治而自愈。如果人们在治疗上不区分原发性还是继发性压痛点，错误地把疼痛反应区作为主治目标而忽视了软组织病变区，这样的本末倒置的治疗方法，必然遭遇治疗的失败。

（2）激痛点　是指来自肌筋膜痛的敏感压痛点，可诱发整块肌肉痛，并可扩散到周围或远端部位引起激惹感应痛。其临床特点是：①激痛点可为钝痛或锐痛，突然痛者多为外伤引起，渐渐发作者多为劳损引起。内脏疾病、病毒感染、精神创伤等也可诱发；②每块肌肉都有不同形式的感应痛点，用指压或针刺激痛点都可引起，激痛点越灵敏，感应痛越重，持续时间越长；③激痛点可诱发自主神经症状，如血管收缩、局部肿胀、流涎、流泪、头晕、耳鸣等；④激痛点也可使肌肉紧张发硬，但肌营养不受影响，因而无肌萎缩，此点与根性神经痛不同，后者虽然也有压痛，但多有肌萎缩。

3.传导痛　从人体腰椎某一原发性疼痛病灶发出的向躯干另一部位或下肢某处循行的疼痛，临床上各有不同的命名。最早出现的是放射痛和反射痛，然后是牵涉痛，最后是根性痛、丛性痛和干性痛三大类。

（1）放射痛和反射痛　传统概念在腰腿痛中指的是腰骶神经根于椎管内或外部遭受炎症的刺激引起典型的坐骨神经痛，可以涉及下肢麻木及神经功能受累，多见于小腿与足部，称为“放射性坐骨神经痛”。因脊神经后支或硬脊膜返支分布区域的组织遭受炎症刺激传入中枢造成不典型坐骨神经痛，仅局限于大腿外侧而无小腿麻木及神经功能受累的体征，称为“反射性坐骨神经痛”。

（2）牵涉痛　主要是指内脏某一脏器有病变时，常在特定体表发生疼痛，此称为牵涉痛。腰4～5、骶椎关节突病变时，除在局部有压痛外，还有大腿后侧牵涉痛。

（3）根性痛、丛性痛和干性痛　是按照发病的神经解剖部位划分。

①根性痛：指根性坐骨神经痛。从它们的发病部位（局限于椎管和侧隐窝范围）、发病原因（神经根受刺激致痛）和临床表现（典型的“坐骨神经痛”）来看，属于传统的“放射性坐骨神经痛”。所以“根性痛”与“放射痛”一样，只是命名上不同而已。

②丛性痛：指丛性坐骨神经痛，发病部位在骶神经丛，发病原因属椎管外软组织损害致痛，多种病因可引起，以髂腰肌和梨状肌损伤或炎症为多见。临床表现是以骶部疼痛为主的典型坐骨神经痛。

③干性痛：指干性坐骨神经痛，发病部位在坐骨神经干，发病原因常为其周围组织损伤或炎症。其中梨状肌损伤多为使之受累的因素，实际上这也是椎管外软组织损害引起坐骨神经干继发的反应性炎症的病种。临床表现是以臀痛为主的典型坐骨神经痛。

“放射痛或反射痛”“牵涉痛”和“根性、丛性或干性痛”，它们不具有鉴别椎管内外软组织损害的诊断意义，仅作为疼痛循行方向和疼痛部位的描述；准确鉴别椎周软组织损害诊断的可靠手段，只有结合其他的腰椎功能活动检查，并借助现代化的影像检查等，这样才有较高的准确性，可显著提高诊断质量。另外，软组织病变区的原发性痛点引出的原发性疼痛可在躯干或肢体某远离原发性压痛点的一个或几个部位形成疼痛传导区。与原发性疼痛反应区情况不同的是，早期其下受累的软组织骨骼附着处无继发无菌性炎症病变，则局部只会出现传导性压痛点；晚期上述软组织继发了无菌性炎症病变，则局部就会形成继发性压痛点，这也会加重原发疼痛。阻断这一传导便具有了治疗意义，这也成为近代使用针刀等手段治疗此类疾病的理论基础。

（二）临床常见疼痛及其特征

1.急性痛　这类有明确的病因，常为疾病或创伤等所产生的唯一或伴随的急性症状，精神及情绪上有兴奋、焦虑等防御反应，表现为锐痛，一般持续时间较短。临床上常见于急性炎症、创伤手术等，严重者常伴发休克、虚脱、发热等全身症状。

2.慢性痛　病因可以有多种明确的原因或不明，具有复杂的精神情绪心理变化，常表现为抑制状态，精神忧郁和逃避行为，严重久病者出现消极悲观厌世情绪。疼痛程度一般以轻中度居多，常为慢痛钝痛，一般持续时间较长。临床上常见于慢性腰腿痛等疾病，病情长者会伴有自主神经功能紊乱症状，如食欲不振、脉缓、低血压等。慢性痛是临床上疼痛治疗的主要对象。

3.表浅痛　位于体表皮肤黏膜，由于穿刺、切割、挤、捻挫、冷热和酸碱等伤害性刺激引起疼痛，性质多为锐痛、快痛，比较局限，定位准确，分辨清楚。

4.深部痛　为肌腱、关节、韧带、骨膜及血管的疼痛，以骨膜和动脉最敏感，肌肉较差。性质多为钝痛，疼痛部位比较弥散，范围不够明确，疼痛多为痉挛、缺血、炎性物质所引起，可伴有呕吐、出汗、脉缓等症状。

5.内脏痛　为分布在内脏壁层上的内脏感受器与血管壁的游离神经末梢所感受到的疼痛。感受器在内脏的分布较稀疏，故对强烈刺激如切割、挤压等锐性刺激反应不敏感，定位不明确，范围弥散而广泛。刺激方式和强度与疼痛反应不成正比，由于脏器实质的血管壁化学感受敏感，对缺血、缺氧可产生剧痛。内脏痛常在躯体同时出现疼痛的感觉区称为内脏牵涉痛。

6.中枢性疼痛　来自脊髓以上的中枢部位，其疼痛往往投射到远端肢体或躯干，易与周围性疼痛相混淆，行局部神经阻滞治疗无效。脊髓病变、创伤均可以引发疼痛，中枢脑区的损伤，特别是在丘脑及其周围，也会产生顽固性疼痛。中枢性疼痛伴有某种运动或感觉功能障碍的多少，取决于其损伤的部位。

7.心理源性疼痛　这种疼痛属于心理性疾病。患者表现为心烦意乱，或郁郁寡欢，或急躁易怒，虽主诉为腰痛、腿痛等症状，主观感觉很强，但临床检查常常没有明确的异常体征。这类患者采用一般的疼痛治疗方法效果不理想，需要进行心理治疗。

（王禹增　杨文霞）